EORTCQLQ-C30(version3)生活质量调查问卷.pdfVIP

附录： 附录： 1) QOL  1) QOL 问卷 问卷 生活质量调查问卷 EORTC QLQ-C30 (version 3) 生活质量调查问卷 EORTC QLQ-C30 (version 3) 我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答以下所有问 我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答以下所有问 题 ，并圈出对您最合适的答案。答案无 “正确”、与 “错误”之分。您提供的信 题 ，并圈出对您最合适的答案。答案无 “正确”、与 “错误”之分。您提供的信 息我们将绝对保密。 息我们将绝对保密。 请填写您的 姓 名 ： 请填写您的 姓 名 ： 出生日期 （年、月、日）： 出生日期 （年、月、日）： 今日日期 （年、月、日）： 今日日期 （年、月、日）： 没有 有一点 有一些 非常多 没有 有一点 有一些 非常多 当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行 1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行 1. 1 2 3 4 1 2 3 4 李箱时，您是否感到困难？ 李箱时，您是否感到困难？ 长距离步行时，您是否感到困难？ 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 2. 1 2 3 4 1 2 3 4 在户外短距离散步时，您是否感到困难？ 3.在户外短距离散步时，您是否感到困难？ 3. 1 2 3 4 1 2 3 4 在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 4. 1 2 3 4 1 2 3 4 您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 5. 1 2 3 4 1 2 3 4 在过去的一周中： 没有 有一点 有一些 非常多 在过去的一周中： 没有 有一点 有一些 非常多