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门诊病历书写规范 2013 年 11 月 2010 年卫生部《病历书写基本规范》 一般质量要求（ 10 条） ? 1 、门诊病历的封面内容填写完 整，包括姓名、性别、年龄 （岁）、职业、婚否、籍贯、住 址或工作单位、过敏史等相应栏 目填写 完整 ，字迹工整易认， 一 般书写要求同《病历书写规范要 求》 。 一般质量要求（ 10 条） ? 2 、每次就诊均应填写就诊日期 （年月日）和就诊科别。 急危重 患者应注明就诊时间 （年月日时 分 24 小时计 ) 一般质量要求（ 10 条） ? 3 、儿科患者、意识障碍患者、创伤 及精神病患者就诊需写明陪伴者姓 名及与患者的关系，必要时写明陪 伴者住址、工作单位和联系电话。 一般质量要求（ 10 条） ? 4 、患者在其他医院所做检查， 应注明该医院名称及检查日期。 一般质量要求（ 10 条） ? 5 、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼 吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。 对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。 抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参 加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及 时间，死亡诊断等。 一般质量要求（ 10 条） ? 6 、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。 如需上级医师审核签名，则签在署名医师左 侧并划斜线相隔。医师应签全名， 字迹应清 楚易认 。处理措施写在左半侧。 一般质量要求（ 10 条） ? 7 、