产科急危重症病人特别护理记录单的规范化书写要求及书写的注意事项-.pptVIP

（二）记录的内容要求 ⑷时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后 顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项 操作的记录。如 14:00 口腔及会阴护理，正确记录应为： 14:10 口腔护理， 14:20 会阴护理。 （二）记录的内容要求 ⑸重点病情连续记录：护理记录应动态反应病人生命 体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命体征变化，直 至恢复正常。如 17:30 病人发热，体温39.3℃，给予温水擦 浴，应记录半小时后的体温变化情况，夜班应把体温作为重 点观察和记录的内容。 （二）记录的内容要求 ⑹与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记录 和医生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全 一致，但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药和 与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断 吸氧，护理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人呼 吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸 5/ 分等，出现这种情况 是非常不应该的，临床应予杜绝。 护理记录中的 医学术语 的描述 1 、意识：清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 2 、瞳孔：评估患者瞳孔大小和对光反射的反应。瞳孔大小：以阿拉伯 数字记录，单位为 mm ；对光反射：以“灵敏”、“迟钝”、“消失” 等描述。 光反应：灵敏 迟钝 消失 3 、吸氧方式：导管 鼻塞 面罩 4 、管路名称：胃管、腹