临床医学 神经病学 重症肌无力1.pdfVIP

重症肌无力 （myasthenia gravis） 一、概念 n 重症肌无力是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆硷 受体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。是T 细胞依赖的、抗乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor,AChR)抗体介导的。临床主要特征是局 部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或 用抗胆硷酯酶药物后可以缓解。也可累及心肌与平 滑肌，表现出相应的内脏症状。 二、流行病学资料 n MG可发生于任何年龄。女为男的两倍。 发病高峰，女为20～30岁，男为50～70 岁。25％病人于21岁前起病。其罹病率 为2/10万～10/10万。 三、发病机理 发病机理 （一）AChRAb起重要作用 n 85％MG病人血中有AChRAb，其Ab滴度与临床病情相关；新生儿MG 出生时血AChRAb高，病情重，几天后Ab滴度下降，病情减轻；MG病 人血浆交换后，其病情随AChRAb滴度下降而好转，若把其血浆，或由 其血浆提取的IgG或AChRAb输回，则其病情复恶化 ；用由电鳗提取所 得AChR主动免疫家兔实验性变态反应性EAMG，其血AChRAb也高； 若把由MG病人或EAMG动物血中提取的AChRAb，输入实验动物，则 可致MG的被动转移。这些提示：AChRAb可致MG且与病情相关。 n 在MG病人，尤其是被动转移EAMG动物NMJ处突触后膜上，用免疫病 理学方法，可检出AChRAb。这些提示AChRAb是通过NMJ处突触后膜 上AChR而致MG。 AChRAb的作用机理 n 与AChR和Ach结合部位相结合，竞争性地直 接抑制Ach的结合； n 与AChR上非Ach结合部位结合，通过空间妨 碍作用，间接抑制Ach的结合； n 通过Ab介导的细胞毒作用，而破坏AChR。 n 也有可能抗AChR周围突触后膜的Ab，通过 激活补体，破坏该部突触后膜，结果AChR脱 落。 （二）细胞免疫参与 n 用AChR刺激MG病人周围血淋巴细胞的 淋巴母细胞转化试验，结果提示MG病人 体内有针对AChR的特异性细胞免疫。 MG病人周围血淋巴细胞亚群有变化，用 提纯的特殊淋巴细胞亚群，可行MG的被 动转移。说明细胞免疫确参与MG的发病 （三）补体参与 n MG病人血中总补体量减少与MG病情恶化有 关；MG病人与EAMG动物NMJ处突触后膜上 有补体沉积。这些提示补体与MG有关。若把 AChRAb输入补体耗尽了的实验动物，则不能 致EAMG的被动转移。这提示补体也参与MG （四）自身免疫性疾病 （autoinmmunedisease,AID） n MG病人身上常可测出其他自身抗体，且 多伴其他自身免疫性疾病，如：桥本甲 状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥综 合征等；其胸腺多有增生。这些提示MG 可能与自身免疫有关。 （五）自身免疫的起动 n 具有某些遗传素质易感个体的胸腺肌样上皮 细胞感染了某种病毒而成上皮样细胞，其表 面出现的新的抗原决定簇，刺激机体发生免 疫应答 （细胞和体液免疫）。此种上皮样细 胞表面新的抗原决定簇与AChR间有交叉免 疫性，此种新产生的免疫应答也针对AChR。 于是起了针对NMJ处突触后膜上AChR的自 身免疫。 四、临床表现 （一）首发症状 n 50～60％患者首先眼外肌受累，1981年 Grob报道首发眼睑下垂25％，复视 25％。 n 首发为肢体无力如下，下肢无力13％，上 肢无力3％。 n 首发为延髓肌受累如下，表情呆板、面 （二）临床特点 n ⑴肌无力一般只累及随意肌骨骼肌 n ⑵肌无力症状呈波动性朝轻暮重；疲劳、活 动、发热则加重；休息、胆碱脂酶抑制剂可缓 解 n ⑶肌腱反射开始正常，反复叩击则肌腱反射迅 速减弱。而受累肌则开始即可能减弱 n ⑷经过较长时间一般3年，可发生自行部分 缓解，但完全缓解少见 n ⑸受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释 n ⑹每一病例的肌无力的分布可不对称及程度可 不相同 五、临床分型 （一）Osserman1971年分型