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Ce:2 护理文书书写规范 解读 CC:o 商洛市中心医院 护理文书组 主要内容 护理文件的概念及包含的内容是什么? 书写护理病历遵循的原则和管理原则 护理文书书写规范标准 护理文书书写存在的常见问题 护理文件? 护理文件是指护理人员在护理活动过程 中形成的文字、符号、图表等资料,是 病历的组成部分。是临床护理实践的 原始记录,对医疗、护理、教学、科研、 执法等方面都至关重要,所以无论患者 在院期间/出院后均应妥善保管。 护理文包含的内容 体温单、医嘱单、出入液量记录单、 风险评估单、健康教育计划单、护理 记录单、护理计划单、手术护理记录 单、手术清点记录、手术核查单等随 病案长期保存的。 书写护理病历遵循的原则和管理原则 1.护理病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、避免编造。 2.书写护理病历,应当使用蓝黑墨水或碳 素墨水笔(体温单绘制除外)。 3.书写时每项记录字、行之间不得留有空 格 4.书写应当使用中文和规范医学术语,通 用的外文缩写。 书写护理病历遵循的原则和管理原则 5.护理病历书写应当:文字工整、字迹清晰 表述准确、语句通顺、标点正确 6.书写护理病历,由具有护士职业资格并经 过注册的护士按照规定的内容书写,书写完 毕后,必须清楚地签署自己的全名,盖章无 效 书写护理病历遵循的原则和管理原则 8.护理记录按照规定内容书写,由注册护士书写 签字。