2医疗核心制度.docxVIP

（12项医疗核心制度是：首诊负责制、三级查房制、疑难危重病例会诊与讨论制（疑难危 重病例讨论制和会诊制度）、术前讨论制、死亡病例讨论制、三查七对制、手术分级管理制、 分级护理制、值班交接班制、病历书写与管理制（病历书写基本规范和病房病案管理制度） 、 处方书写与管理制、病人知情同意制） 一、 首诊负责制度 一、 凡第一次接诊患者的科室或医师为首诊科室或首诊医师。首诊医师对患者的检查、 诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、 必要的辅助检查和处理， 并认真记录 病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见； 对诊断尚未明确的患者应在对症治疗 的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。对急、危、重患者，首诊医师应采取积极 措施负责实施抢救。首诊医师发现涉及他科的或确系他科诊治范围的病人时， 应在询问病史， 进行体检的同时写好病历，并进行必要的紧急处置，然后才能请有关科室会诊或转科。 二、 凡遇多发伤或诊断未明的病人， 首诊医师应承担主要诊治责任， 并请有关科室会诊。 如病人确需转科，且病情允许时，由首诊医师负责联系安排。 如需转院，且病情允许搬动时， 由首诊医师向医务部汇报，落实好接收医院后方可转院。首诊科室医师应写好转院病历， 并 由医护人员陪送，以免途中发生意外。转院一定要掌握好指征，只有在本院无诊治条件或病 情急需住院，而本院又无床位时，若病情允许，才可考虑转院。 三、 平诊病人就诊，如首诊医师发现不是本科疾病，接诊医师应在询问病史，进行体检 的同时写好病历，将挂号票交还病人并介绍到相应科室，不重新挂号。 二、 三级医师查房制度 一、三级医师查房的基本要求： （一） 各临床科室组织认真学习并领会执行〈〈河北医疗机构三级医师查房的管理规范》 ， 把〈〈河北医疗机构三级医师查房的管理规范》制成小册发给每位医师，便于携带及记忆。 （二） 严格按要求执行主任（副主任）医师对新入院病人 2天内查房，每周对疑难、危重病 人至少查房1次，主治查房每天 1次，住院医师查房每天 2次，对急重症、特殊病例应及 时进行查房。 （三） 科内示范性大查房每月不少于 2次，由科主任自行安排查房时间，科内的教学秘书 做好查房记录。 （四） 由医务部组织安排业务副院长每月 1次对各临床科室轮流进行示范性大查房， 由大 内、外科秘书跟随查房并做好查房记录。 二、三级医师查房的要求 （一） 主任（副主任）医师查房 应按照“背了 “查”“问”“讲”“解”程序进行，并达到以下标准要求。 1、 背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录:’拟诊意见（印象）和“诊疗计划;’以及医嘱 执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：①病历陈述符合病历规范； ②病 情观察周密，体征判断准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；④ 主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。 2、 查：进行五项检查：①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查 病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗 效的感受和意见。 3、 问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按. “三问”“三答”标准要求: 针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问， 住院医师答辩；②针对病历质量问题和 医疗处置存在的质量问题进行提问、 答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示， 进 行解答。 4、 讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合 病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分 析）；②结合具体病例讲解国内外医学进展；③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务 质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。 5、 解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥 的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。 （二） 主治医师（经治医师组组长）查房 按照“验”“查”“问”“讲”“定”程序进行，并达到以下标准要求。 1、 验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊 疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。 2、 查：①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况； ④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑤查询病人对疗效的意见。 3、 问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主 治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问， 住院医师答辩；③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。 4、 讲：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例、特点、诊断和治疗依据的