护理个案追踪检查记录.docVIP

×××医院 护理个案追踪检查记录 日期： 科室： 检查者签名： 选择一名患者 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 入院日期： 查阅患者病历 护理记录是否符合要求 □各种评估、记录符合要求 □评估、记录不全 具体存在问题： 责任护士信息 姓名： 工作年限： 职称： 层级： 问所管患者的主要病情，对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治疗、饮食了解 对所管患者的主要病情掌握: □优 □良 □一般 □差 对所查患者病情知晓程度： □好 □良 □一般 □差 病情掌握欠缺地方： 病房现场查看访谈 看病房环境管理及床头卡信息 □病房管理到位 □病房管理不符合要求：（ ） □护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范 □床头卡信息不符合要求：（ ） 问患者及家属对入院护理、检查、输液、巡视病房、围手术期等护理感受（听服务评价，了解护理缺陷） □满意 □一般 □不满意 服务不满意地方： 问疾病、饮食、药物、安全、心理等宣教，腕带、身份识别、转运制度落实情况，责任护士及护士长 查看护士现场护理评估能力 评估能力： □优 □良 □一般 □差 沟通能力： □优 □良 □一般 □差 评判性思维：□优 □良 □一般 □差 查看措施落实程度（结合病人实际，有什么查什么：首优问题解决、卧位、基础护理、专科分级、导管、术后护理、用药、安全、并发症、医嘱执行、康复指导、护理交接等） 操作考核 （有什么考什么：评估、查对、沟通、隐私保护、操作流程、安全、宣教、病人舒适度、人文关怀、手卫生、终末处理） 回到护士站 问责任护士 患者现存护理问题掌握情况 全面性： □优 □良 □一般 □差 规范性： □优 □良 □一般 □差 顺序性： □优 □良 □一般 □差 相关专科知识延伸掌握程度 提问内容： 掌握情况： □优 □良 □一般 □差 抽查一名当天出院患者，了解出院护理落实情况 主动办手续告知流程 □落实 □基本落实 □未落实：( ) 出院指导落实情况 □落实 □基本落实 □未落实：( ) 主动征求意见，填表 □落实 □基本落实 □未落实：( ) 床单元终末处置 □落实 □基本落实 □未落实：( )