上海市院内感染质控中心2016年下半年督查方案.pdfVIP

上海市院内感染质控中心 2016 年下半年督查方案 医院名称： 督查日期： 编 项目 内容 分 评估方法 扣分标准 得分及扣 号 值 分依据 一 医院感染管 组建医院感染管理的院科三级网络： 100 张以 2 查阅成立院感管理委员会和院感管理 无成立文件扣 2 分 理组织架构 上床位的医院应设立医院感染管理委员会及独 科成立文件 立的医院感染管理科 科室或部门应设置医院感染管理小组，并制定 1 管理小组应由部门负责人、护士长、 未成立管理小组，扣 1 分； 完善的岗位职责 兼职感控护士等组成，并实行院科两 人员未及时更新或职责不明 级管理制度，职责明确 确扣 0.5 分 医院感染管理人员配置：每 250 张床位配备 1 2 查看医院相关证明材料 人员不足扣 2 分，部门负责 名专职人员；部门负责人应副高级职称以上 人职称不符合要求扣 1 分 制定医院感染管理的各项规章制度和标准操作 2 查阅相关规章制度和 SOP 无制度和 SOP扣 2 分；制度 规程（ SOP） 不全或未及时更新扣 1 分； 二 会议及培训 医院感染管理委员会会议：每年至少 2 次 2 查阅院感管理委员会会议记录，包括 无记录扣 2 分；每缺一项扣 出席人数、主任委员出席、持续质量 0.5 分，扣完为止 改进内容等 近 5 年新进的医院感染专职人员和重点部门 1 查看培训证书 每缺一份培训证书扣 0.5 （内镜、口腔、血透、手术室等）的负责人和 分，扣完为止 护士长应至少参加一次质控中心举办的医院感 染岗前培训 各级各类人员进行医院感染相关培训：全院医 2 查阅各类培训及考核记录 每缺一份培训考核及记录， 务人员、工勤人员、新职工、进修生、 扣 0.5 分，扣完为止 三 手卫生 制定手卫生管理制度和 SOP 2 查阅资料：手卫生管理制度和 SOP 无管理制度和 SOP扣 2 分 手卫生手消毒设备：重点部门应配备非手触式 2 查看全院手卫生设备、设施和速干手 不符合要求或配备但不可用 水龙头、皂液、干手设备或物品及速干手消毒 消毒剂等配备情况 每项扣 1 分，扣完为止 剂 手卫生依从性监测：医院按要求开展皂液、快 2 查阅资料：皂液和快速手消毒液耗量 未开展监测，每项扣 2 分； 速手消毒液耗量监测和手卫生依从性监测 监测上报情况、手卫生依从性监测上 监测但未及时上报每项扣 1