住院大病历病程记录-慢性宫颈炎.docVIP

XX 乡卫生院住院志 患者姓名： XXX 医疗证号 :6322212032003109 科室：妇科 床号： 01 住院号： 000074 姓名：XXX 性别：女 年龄 47 岁 民族：回 入院时间： 2012.2.23.9Am 职业:农民 婚姻状况：已婚 地址：XXX 村：记录时间： 2012.2.23.10Am 病史陈述者： 患者本人 可靠程度:可靠 主 诉：腰骶及下腹部疼痛 1 年，加重 1 周。 现病史： 患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛， 经时疼痛加重， 尤以坠胀痛为主， 伴白带量多， 色黄， 质稠，味臭，偶尔白带带血， 1 周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为 慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊 ,门诊以 “慢性宫颈炎 ”收住院。 既往史：既往身体健康较好，无肝炎、结核等传染病史，否认有高血压病、糖尿病、心脏病史，否认外 伤史.无胃溃疡病史。 个人史：生长于原籍。否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放射性物 质接触史。预防接种史不详。 月经史：初潮 15，月经周期 28-39，经期 3-5，末次月经 2010.10.28，痛经明显，月经量多，色暗红。 家族史：家族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传病患者。 过敏史：无明显的食物及药物过敏史。 体 格 检 查 T P 88 次/分 R 22 次/分 BP 90/60mmHg 发育正常，营养良。自主体位，神志清楚，精神差，急性痛苦病容，言语流利，查体合作。全身皮 肤粘膜无黄染、无瘀点、瘀斑，未见紫纹、痤疮，无蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结未及。眼睑无水肿，双 眼不突，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳道无异常分泌物，副鼻窦区 无压痛。咽红，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征 (-)，气管居中，甲状腺 不大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界不 大，心率 80 次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛 .反跳 痛均为（ ++），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动 脉搏动无减弱。双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。肛门、外生殖器未见异常。 病历 患者以 “腰骶及下腹部疼痛 1 年，加重 1 周 ”为主诉入院。患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经 时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血， 1 周前因参加重体 第 1 页 ——住院志—— XX 乡卫生院病历续页 患者姓名： XXX 医疗证号 : XXXXXXXXXXX 科室：妇科 床号： 01 住院号： 000074 力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊 , 门诊以 “慢性宫颈炎 ”收住院。 查体： T ，P 88 次/分，R22 次/分，BP90/60mmHg 神志清楚，精神差，急性痛苦病容，胸廓无畸 形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心界不大，心率 80 次/分，心律齐， 心脏各瓣膜区未及病理性杂音。 腹部平坦， 腹肌不紧张， 下腹部压痛 .反跳痛均为 （++）， 未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱 .四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。 双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。肛门、外生殖器未见异常。 入院诊断 : 慢性宫颈炎 住院医师： 首次病程记录 2012.2.23.9:10Am 患者 XXX ，女性， 47 岁 ，回族， XX 籍。因 “腰骶及下腹部疼痛 1 年，加重 1 周”为主诉入院。 一、病例特点： 1. 患者系一中年女性。 2. 病程长，起病较急。 3. 患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质 稠，味臭，偶尔白带带血， 1 周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢 2 第 页 ——病历续页—— XX 乡卫生院病历续页 患者姓名： XXX 医疗证号 : XXXXXXXXXXX 科室：妇科 床号： 01 住院号： 000074 性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊 ,门诊以 “慢性宫颈炎 ”收住院。 4.查体： T ，P 88 次/分，R22 次/分，BP90/60mmHg 。神志清楚，精神差，急性痛苦病容，胸廓无畸形， 胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心界不大，心率 80 次/ 分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛 .反跳痛均为（ ++）， 未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱