22个现场追踪案例.docxVIP

序号 案例名称 案例描述 检查内容 对应 评审条款 对应部门 1 护理人力配置 根据医院的规模合理配置护理人员。每位护士平均 负责患者数为8人，责任护士的能力与分管患者危 重程度相符 1、 护床比为不低于 0.4:1 2、 如床位使用率》93%时，应大于0.5:1 2.3.1.2 4.1.1.1 4.7.1.4 4.8.1.2 4.9.1.1.2 4.10.2.1 4.22.1.2 4.24.2.1 5.1.1.1 5.2.2.1 5.2.3.1 5.5.3.2.1 6.4.1.2 6.4.1.3 护理部 2 手术患者管理 4.3.5.1 “实行高风险技术操作的卫生技术人员授权 制度”是核心条款，要求医院对所“实施手术、麻 醉、介入、胫镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术 人员实行授权的管理制度与审批程序，要有授权许 可的高风险诊疗技术项目的目录。” 1、 检查医院局风险技术操作授权制度 的制定、实施和监管。 2、 选择有介入诊疗项目的科室 3-4个 病区对有关制度落实、医疗质量管理 及持续改进工作落实情况进行核查。 4.3.2.1 4.3.5.1 4.3.5.2 4.8.1.1 4.8.1.2 4.8.5.2 1医务部 临床科室 2心内，神 内，神外， 消化，放射 3 手术安全核查 要求医院手术室执行〈〈手术安全核查》制度，手术 医生、麻醉师、手术护士对手术患者、手术部位、 对手术患者交接、手术患者身份、部 位及万式进行安至核查。 3.1.2.1 3.3.3.1 4.7.4.1 4.7.8.1 4.7.8.3 5.1.4.2 手术至 手术术式和用物等相关信息进仃产格核查  5.5.1.3.1 4 非计划再次手术 医院对科室有明确的质里与4全指标，包括住院 重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再 住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病 种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控 制质量监测指标。” 医院在过去一年中非计划再次手术管 理情况。 4.4.4.1 4.5.7.2 4.6.8.2 4.6.8.3 医务部 5 医院会诊管理 在进行个案病理追踪检查过程中，发现医院临床实 际工作中大多数会诊均由总住院医生完成，其资质 与医院会诊制度规定的专科会诊由主治医师以上人 员完成不符；而且对部分重症与疑难患者没有实施 多学科联合会诊。 1、 医务部提供的会诊制度、监管记录 以及医师外出会诊档案。 2、 人事科提供的相关医师职称一览 表。 3、 重症与疑难患者病历中的会诊记录 单 2.3.2.1 4.2.2.2 4.5.1.1 4.5.2.8 4.5.4.1 4.5.7.4 4.8.4.3 1医务部 2组织人事 部 3临床科室 6 住院患者自带药品管理 4.15.3.3规定：“有特殊情况使用患者自带药品的相 关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门 供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符 合规定。 检查当日住院患者治疗用药品 4.15.1.2 4.15.3.3 4.15.3.4 4.15.8.1 药学部 临床科室 护士长 7 急救药品管理 抢救药品是医院药学部门和各临床、医技科室必备 的药品，其质量和管理直接影响到医疗质量与安全。 医院的抢救药品应由药学部门统一管理， 定期检查、 及时补充，并有使用的应急预案。 管理制度、应急预案、检查记录、药 品储备 4.8.5.1 4.15.2.5 4.18.1.3 4.21.1.2 4.25.6.2 4.26.5.2 药学部 8 药品说明书用药管理 4.15.3.1明确规定：“临床药物治疗执行有关法规、 规章制度，遵循相关技术规范。”且要求“有超说明 书用药管理的规定与程序（04）和有对临床超说明 书用药的监控措施和记录（B1）” 1、 医院相关制度：医院超说明书用药 管理制度，医院超说明书用药目录。 2、 特殊药品管理流程：抗肿瘤药物临 床使用管理流程、小儿科儿童用药超 说明书用药管理流程。 4.15.3.1 4.15.3.5 4.15.3.6 4.15.7.1 4.15.7.3 药学部  3、 医院监管情况：医院处方点评中对 超说明书用药的点评内容和实例。 4、 处方和医嘱。 5、 患者及主管医师。 9 高危药品存储管理 医院要有药品存储制度，存储药品的场所、设施 与设备符合有关规定”；高浓度电解质，听似、看似 等易混淆的药品存储于识别要求。有药师审核处方 或用药医嘱相关制度。 1、 医院对高危药品的定义、 管理制度、 高危药品目录。 2、 现场查看局浓度电解质， 听似、看 似等易混淆的高危药品摆放警示标 识。 3、 医生工作站是否对高浓度电解质的 使用有提示作用或错误医嘱拦截功 能。 4、 门诊药房发药信息系统是否提供药 师处方（高浓度电解质）审核功能， 医院对存在问