特殊工种体检表(复审)[学习].pdfVIP

建筑施工特种作业人员体检表（延期复审） 申 姓名 性别 申 请 请 工种 照 人 信 人 身份证号 片 息 工作单位 填 本人如实申告 □具有 □不具有下列疾病或情况 报 □心脏病 □精神病 □癫痫病 □眩晕症 □突发性昏厥症 事 □痴呆 □美尼尔氏症 □严重神经官能症 □脑外伤后遗症 □震颤麻痹 项 □影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除