股骨颈骨折病例分析——马建华.doc

股骨颈骨折 一、典型病例介绍 患者男性， 74 岁，主因摔伤致右髋部疼痛、活动受限 3 天入院。 1.病史 患者于 3 天前不慎摔倒，右髋部直接着地，当即感疼痛剧烈、活动受限，伤后 无昏迷，无恶心、呕吐，无出血等不适，即送当地医院就诊，拍髋关节片提示诊断为“右股 骨颈骨折”，为进一步治疗来我院门诊求治，门诊以“右股骨颈骨折”收住院。 1997 年诊断为“胃癌”并行胃大部分切除术，术后行多次放化疗， 2014 年 3 月行肺部 CT 检查考虑胃癌肺转移，无胸痛、咳嗽等症状，未行治疗； 2009 年诊断为肺结核并于胸科 医院行正规治疗， 2 个月后治愈出院。 2.查体 骨科情况：右下肢屈曲外旋外展位，短缩畸形，较对侧短缩约 1cm，右大腿近 端皮肤稍肿胀，腹股沟处压痛明显，右下肢轴向叩击痛阳性，末端感觉、运动正常。 3.辅助检查 ⑴右股骨颈骨折，呈头下型，骨折远端上移；⑵胸部 CT 双肺气肿，左上 肺湿变伴气腔内多发多发球性病变， 双肺多发带毛刺结节， 不排除霉菌感染， 不排除恶性病 变可能，右上肺陈旧结核纤维硬结钙化；⑶ T12 椎体压缩骨折。 4.入院诊断 ⑴右股骨颈骨折（头下型， Garden Ⅳ型）；⑵T12 椎体压缩骨折；⑶胃癌 大部分切除术后；⑷陈旧性肺结核。 5.治疗 入院后完善各项检查，择期行右侧人工股双极股骨头置换术。 二、专家分析 股骨颈骨折在中老年人中多见， 与骨质疏松导致的骨质量下降有关。 当遭受轻微扭转暴 力则可发生骨折。 其主要有三种损伤机制： 一是摔倒时大转子受到直接撞击； 二是肢体外旋， 股骨头被前关节囊及髂股韧带牵拉而固定， 股骨头向后旋转撞击髋臼而造成颈部骨折； 三是 反复负重造成骨小梁微型骨折， 轻微的外来应力便可导致骨折。 多数情况是在走路滑到， 身 体发生扭转倒地，间接暴力导致股骨颈骨折。 由于股骨颈解剖学的特殊性， 骨折发生后，股 骨头的髓内血流灌注遭到损害，同时随着关节内压升高，关节囊血供也遭到不同程度破坏， 因而骨折不愈合与股骨头坏死依然是股骨颈骨折治疗中需要解决的难题。 目前股骨颈骨折的 治疗手段包括闭式 /开放复位内固定，单极 /双极半髋关节置换术，全髋关节置换术。在高龄 患者新鲜移位性股骨颈囊内骨折的治疗中， 选用何种治疗方法最佳临床仍有争议。 对于移位 性高龄股骨颈骨折， 如果采用保守治疗或闭式 /切开复位内固定治疗，患者需较长时间卧床， 易导致泌尿系感染、坠积性肺炎、褥疮等多种并发症，危及生命，并且骨不连、股骨头缺血 性坏死发生发生率很高。文献报道高龄患者中股骨颈骨折 1 年内死亡率高达 36%，在那些 生存者中， 仅 1/3 能达到骨折前生活水平。 对老年人完全移位的股骨颈骨折采用人工关节置 换是一个很好的选择，能较好地解决上述诸如骨折不愈合、股骨头坏死及返修率高等难题， 可以有效提高病人的生活质量， 降低致残率和死亡率。 对于此类患者的治疗是采用半髋置换 （骨水泥 /非骨水泥单极、双极股骨头置换） ，或骨水泥 /骨水泥全髋关节置换临床仍有争议， 在不同的治疗中心， 不同的医生选择的手术方式也大不相同。 但应据患者年龄、 术前认知状 态、术前生活状态、术前独立活动能力、骨折移位程度、骨与关节质量、风险指数及术后功 能需求等因素综合决定。 本例为高龄股骨颈骨折患者， 既往有高血压病史， 入院后完善相关 检查后提示肺功能不全和慢性支气管炎等慢性疾病，若保守治疗需长期卧床，并发症较多， 如：坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成、泌尿系感染等发生，并存在骨折不愈合、股骨头缺 血坏死的可能。 同时患肢因脑梗死后遗症存在肌力减弱现象， 经综合评价后此患者选择人工 双极股骨头假体置换术。 三、诊断要点 （一） 临床诊断 1. 病史及体征 2. 辅助检查 （二） 股骨颈骨折的分型 股骨颈骨折分型很多，分型依据概括起来可分为四类：⑴根据骨折的解剖部位；⑵骨 折线的方向 （Pouwels 分型） 和（linton 分型）；⑶AO 分型； ⑷骨折移位程度 （Garden 分型）。 1.解剖部位分型 按骨折线在股骨颈的解剖位置将股骨颈骨折分为头下型、 经颈型、 头 颈型和基底型四种，其中头下型发生骨折不愈合及骨坏死的几率最高。但受 X 线投射角度 的影响，限制其应用。 2.Pauwels 分型 根据骨折线和水平线夹角大小分为 3 型：Ⅰ型夹角＜ 30°；Ⅱ型夹角 30°＜ 50°；Ⅲ型夹角＞ 50°。 分型夹角度数越大， 即骨折线越直， 骨折端受到的剪式应力 越大，骨折越不稳定，不愈合率随之增加。 Linton 分型：按骨折线与股骨与纵轴垂线的交角 （Lintou 角）分为： Linton 角＜30°为外展型，最稳定； 30°＜Linton 角＜50°为中间型， 尚稳定； Linton 角＞50°，为