经食管超声心动图检查知情同意书.docVIP

经食管超声心动图（TEE）检查同意书 姓名? 性别： 年龄： ?病历号： 科别： ?床号： 初步诊断：? 拟检查名称：食管内超声心动图检查? 根据患者目前的病情，需进行食管内超声心动图检查。 食管内超声心动图检查属一种介入性?超声检查，经治医师已针对患者病情，向患者说明该检查（治疗）的必要性及优缺点。由于病情?及个体差异、现有医学科学技术的条件下，实施该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风?险和不良后果。经治医师已充分向患者（患者近亲属或代理人）交代，在检查前再次告知检查中?和检查后可能出现下列情况： ?1.?恶心、呕吐； 2.?气道刺激症状； ?3?.咽喉部及食管出血； 4.?心律失常；? 5.?其它意外情况； ?6.?经过本次检查仍然不能明确诊断。? 若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以抢救，但仍有可能产生不良后果。是否同?意治疗，请书面表明意愿并签字。? 谈话医师签名：? 年? 月 ?日 本人系患者（患者近亲属或代理人）?。 患者因病，需行上述治疗。医师已告知可能发生的医?疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受此检查。本人愿意承担相应的风险和后果。因系?本人意愿，以后对此不提出异议。?（签署意见）?： ?患者签名： ? 患者近亲属签名：?（注明与病人的关系）? 年?月?日 此协议有效期只限本次