住院病历范本.docVIP

双流县中医医院 首次病程记录 2016年01月07日08时10分 患者王继华，女，73岁，农民，住院号136751；于2016年01月07日08时10分因左侧肢体乏力10余小时门诊入院。 1、病史要点：患者老年女性，病程短，起病急；10余小时前患者无明显诱因出现左侧肢体乏力，否认呕吐，否认口眼歪斜。为求诊治，遂来我院急诊就诊，在行头颅CT检查示：未见明显异常。为进一步诊治，急诊以左侧肢体乏力待诊：脑梗死？收入我科住院治疗。患者有10余年高血压病史，血压最高220/？mmHg，平时服用吲达帕胺片1片/日，辛伐他汀，三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。有5年慢性胃炎病史，平素经常感上腹部疼痛不适，伴嗳气、泛酸。 2、四诊情况：神志清楚，精神稍差，表情正常，面色晦暗，形体中等，平卧体位，查体合作，言语清晰，口角不偏，无异常气味，呼吸平稳，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。 3、查体：T：36.2℃，P:84次/分,R:21次/分,BP:152/85mmHg。神志欠清楚，急性病容，颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿鸣音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率84次/分，律齐 ，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，上腹部无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿。专科检查：神志清楚，查体合作，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，双耳听力正常，伸舌不偏，右上肢腱反射（+），左上肢腱反射（+），左下肢腱反射（+），右下肢腱反射（+），右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅲ级。生理反射正常，病理征未引出。左侧肢体感觉减退。 4、辅助检查：随即指尖血糖：11.0mmol/L。心电图示：窦性心律，电轴不偏。入院前急诊科（2016年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。 初步诊断及诊断依据： 中医诊断：中风，中经络（气虚血瘀证）辨病辨证依据：老年女性，起病急，病程短，以左侧肢体乏力为主诉，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。中医辨病属中风，中经络范畴，辨证为气虚血瘀证。其病机为患者年老肝肾亏虚，气血亏虚，气虚血行不畅故瘀血内生，血虚而生风，阻痹经络发为本病。舌质暗红，苔薄白，脉弦涩均为气虚血瘀之象。 西医诊断及诊断依据：1、左侧肢体乏力待诊：脑梗死？诊断依据：1）患者老年女性，病程短，起病急；左侧肢体乏力10余小时，查体：右上肢腱反射（+），左上肢腱反射（+），左下肢腱反射（+），右下肢腱反射（+），左侧肢体肌力Ⅲ级。生理反射正常，病理征未引出，左侧肢体感觉减退。入院前急诊科（2016年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。2、高血压病3级极高危。依据：患者有10余年高血压病史，血压最高220/？mmHg，平时服用吲达帕胺片1片/日，辛伐他汀，三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。故诊断。3、慢性胃炎活动期。依据：有5年慢性胃炎病史，平素经常感上腹部疼痛不适，伴嗳气、泛酸。 中医鉴别诊断：中风需与眩晕相鉴别，两病均可见行走不稳表现，但眩晕头晕症状突出，头颅CT未见明显改变。中风患者可见缺血性脑梗塞灶。该患者头颅CT可鉴别。 西医鉴别诊断：脑出血需与脑梗死鉴别，两者均可以肢体功能障碍为主要表现，但脑梗塞头颅CT为缺血性病灶，或无异常影像，随着疾病发展出现低密度影。而脑出血头颅CT为高密度灶，该患者头颅CT见高密度出血灶，故可鉴别。入院前急诊科（2016年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。 诊疗计划： 1、内科护理常规，I级护理，低盐低脂饮食，病重，留陪伴，吸氧。 2、完善血常规、生化、大小便常规等相关检查。复查头颅CT以确定梗塞是否会进一步加重。完善心脏彩超及颈部血管彩超检查。 3、予以耳针（选穴心、肺、内分泌）穴增强机体抵抗力治疗。 4、予以丹参川芎嗪20ml ivgtt qd活血化瘀，长春西汀30mg ivgtt qd扩血管治疗，天麻注射液0.6g ivgtt qd平肝潜阳，洋托拉唑钠42.3mg ivgtt qd护胃，并予以氯吡格雷片75mg qd预防血小板聚集。 5、中医调护：调畅情志，慎起居，防跌扑，忌劳累，安静休息。 签名：李玉莹，手签：_____________ 中医上级医师查房记录 2016年01月08日10时04分 李玉莹主治医师查房记录 今日李玉莹主治医师查房，经仔细询问病史及查体后，病史无补充，同意目前诊断及诊断依据：中医诊断：中风，中经络（气虚血瘀证）辨病辨证依据：老年女性，起病急，病程短，以左侧肢体乏力为主诉，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。中医辨病属中风，中经络范畴，辨证为气虚血瘀证。其病机为患者年老肝肾亏虚，气血亏虚，气虚血行不畅故瘀血内生，血虚而生风，阻痹经络