（优质课件）高血压药物治疗.ppt

同样作为RAAS系统抑制剂，AT1拮抗剂较ACEI咳嗽副作用小，阻断AngII更完全，选择性更高，对血钾影响小，无缓激肽-NO途径的心血管保护作用 * * 图中为中国高血压指南中ARB类药物的适应症和禁忌症，由此可见，ARB适合于治疗伴有2型糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、 ACEI所致咳嗽、心房颤动预防、代谢综合征的高血压患者，禁忌症为妊娠、双侧肾动脉狭窄及高血钾的患者。 降压治疗获益的主要机制是血压降低本身 ?所有类别的降压药物都有自己的优势，也都有自己的使用禁忌 ?所有试图对降压药物的使用进行的排序都没有证据的支持 ?优先建议选择某种降压药物仅仅是基于以下的情况 - 在特定条件下的临床研究中使用 过对某个特定人群获益- 对改善靶器官损害和危险因素有明显益处 RAAS阻断剂更加有利于左室肥厚或蛋白尿的患者- 副作用(以及停止用药的风险) * 和07年的区别，主要是在房颤这个位置。07年ACEI和ARB都推荐用于预防房颤复发，重新review证据，认为ACEI和ARB在房颤一级预防方面有优势和证据，比如LIFE研究和VALUE研究。但是在二级预防方面，并没有明确证据，包括ACTIVE-I厄贝沙坦300mg，缬沙坦320mg的GASIS AS 大型的研究，都已经用到足量ARB，用于房颤二级预防，发现不能减少心脑血管事件。因此不再推荐。 心得：指南推荐的人群更加泛化了5大类药物的区别，是通过病人来选择药物。 03版JNC7 ：强迫适应症，有这个适应症选这个药 07年：preferable indication，有两张表格，一张是根据不同人群选择不同药物，另一张每一类降压药物选择什么人群 到13年：把药物选择什么人群的表去掉了，不再强调什么样的药物适用于什么样的人。 替米沙坦：PPAR激活能更有效改善胰岛素抵抗，预防NOD 09版：没有证实，不应被推荐 13版：ONTARGET研究证实替米沙坦能激活PPAR从而更有效的预防或延缓糖尿病发生这一假说是虚假的，因为在ONTARGET研究中替米沙坦和雷米普利组之间NOD的发生率没有统计学差别。 Implication：指南再次强调五大类降压药物在降压疗效及总体CV保护方面差别不大。特殊人群的药物选择要依据在这个人群中的循证证据，而并非机制。只有经过循证验证的结果才能作为依据，否则只是一个假说而已。 指南再次指出替米沙坦所宣传的PPAR激活效应未得到证实，因为在ONTARGET研究中NOD的发生率与雷米普利相当。（表明同一类别药物的区分主要基于循证而非机制） * 如图显示的是不同抗高血压药物的联合，绿色实线代表优选的连用药物，绿色虚线代表有效的联合（存在限制），黑色虚线代表可以联用但临床证据较少，红色实线代表不推荐联用。尽管在持续性房颤的患者中，维拉帕米和地尔硫卓有时与β受体阻滞剂联用以控制心率，但正常情况下只有二氢吡啶类CCB才能与β受体阻滞剂联用 本页为不同药物的联合治疗，07版就是这个，09版变成了一个梯形，13版又加进来了，其他的联合也是有证据，在适当的药物中也可以使用。更加模糊药物联合之间的区别。 联合治疗 新指南指出基线血压显著升高或者CV高风险的患者应考虑起始两种联合治疗。两种RAS阻断剂的联合不被推荐及鼓励。其他药物联合在某种程度上都能更大程度的降压带来获益，然而应优先考虑在大型研究中成功应用（具有循证证据）的药物联合方案。 * JNC8指南对于联合治疗的推荐见左图，也就是CCB、噻嗪类利尿剂和RAAS系统抑制剂三者间可以两两联用 我国的高血压防治指南则略有不同，推荐CCB联用RAAS系统阻滞剂、β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂联用RAAS系统阻滞剂，此外还可使用固定复方制剂 * 联合治疗 新指南指出基线血压显著升高或者CV高风险的患者应考虑起始两种联合治疗。两种RAS阻断剂的联合不被推荐及鼓励。其他药物联合在某种程度上都能更大程度的降压带来获益，然而应优先考虑在大型研究中成功应用（具有循证证据）的药物联合方案。高血压患者的治疗依从性低，两种药物的固定复方制剂通过减少每日服药数量改善依从性，因此优先推荐。 指南首次以表格形式汇总了不同药物联合的终点研究循证证据，其中ARB+D的循证证据为LIFE及SCOPE，ARB+CCB没有直接终点研究证据。ACCOMPLISH被作为ACEI+CCB的证据列出但同时被指南指出需要进一步重复证实。 药物选择策略的流程图上未强调单药和联合治疗要低剂量起始。 Implication：联合治疗策略更加积极，肯定了FDC的作用。在指出除双重RAS阻断外可使用所有药物的联合的基础上，强调优先选择有循证证据的药物组合。LIFE作为ARB+D的循证证据被指南推荐，是海捷亚相对于其他FDC