手术(操作)志愿书catheter最终版.docVIP

北京协和医院 手术（操作）志愿书 病案号____________ 一 般 项 目 患者姓名__________ 性别 ______ 年龄______ 科室 __________ 病房 ______ 床号______ 目前诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 拟行手术（操作）名称：1 冠状动脉造影 2 经皮冠脉球囊成形术（PTCA） 3 全身大血管造影（升主动脉、腹主动脉、支气管动脉、肺静脉、腔静脉、肾动脉） 4 全身大血管扩张术 5 支架置入术 风 险 告 知 鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作），但本项手术（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术（操作）的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括(但不限于)： 过敏反应（造影剂，麻醉剂） 感染 3、急性心肌缺血或心肌梗塞 4、急性心衰、休克 5、血栓栓塞 6、心肌穿孔、破裂、心包填塞 7、严重心律失常（室速，室颤，心室停博，III度房室传导阻滞等） 8、导管断裂，打折 9、出血或形成血肿 10、其它一次性材料部分自费 11、支架内再狭窄 如果不进行手术，患者可能面临的风险是： 难以明确诊断 症状继续发作，并可能加重 可能发生急性心梗，甚至危及生命 医师签字：_____________________________日期： _____________ 手术操作志愿申请及授权委托声明 经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我志愿选择此项手术（操作）治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托北京协和医院为我施行此项手术（操作）。 患者签字：_________ 家属签字：_________ 与患者关系：_________ 签字日期：_________ 签字日期：_________ 手术操作拒绝声明 经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后果，经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗,并且愿意承担因不施行手术(操作)而发生的一切后果,特此签字声明。 患者签字：_________ 家属签字：_________ 与患者关系：_________ 签字日期：________ 签字日期：_________ 备注 注：1、请在认真考虑后做出您的选择，根据您的决定在相应声明处书写＂我做以上声明＂字样并签字； 2、签字者原则上应为患者本人，家属可以但并非必须同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。MR-75 MR-75