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肿瘤患者相关急症的诊断与处理 中国医学论坛报 2014-02-25 肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病发生发展的过程中，由于肿瘤的浸润、压迫、转移引起 的危及生命的症状和体征以及治疗过程中出现的严重并发症。 如不及时处理， 往往会导致患 者死亡。 常见肿瘤本身引起的急症有肿瘤压迫引起的上腔静脉阻塞综合征、 颈部肿瘤压迫导 致的急性呼吸困难、出血、穿孔 (例如消化道穿孔 )、肿瘤导致的发热和感染、疼痛、代谢危 象(高钙血症、低钠血症 )等。 肿瘤患者急症的临床表现复杂，可发生在肿瘤的各个阶段。对于早中期患者，这些急 症如能及时被发现和处理， 不但可使患者转危为安， 也为以后的治疗争取了时间， 大大提高 患者生存率 ;但对于晚期肿瘤患者，由于肿瘤进展并发症多，往往合并多脏器功能衰竭，治 疗时要权衡利弊，主要以缓解症状， 提高生活质量为主。 在此，将向您重点介绍几种肿瘤相 关急症的处理与基本治疗方案。 (吴晓明 ) 低钠血症 临床表现 临床上，血钠浓度 120mmol/L 时，患者很少出现症状。 血钠在 115mmol/L~120mmol/L 时，患者会出现厌食、恶心、呕吐、腹痛、头痛、 嗜睡、注意力不集中、肌肉痉挛、乏力等症状。 血钠110mmol/L 时，患者会出现意识障碍、昏迷、幻觉、癫痫、椎体外系症状、呼 吸暂停、甚至死亡。 诊断步骤 低钠血症的鉴别可以分 3 步：①确定是否存在真正的低钠血症，需要计算血浆渗透 压，不同渗透压时低钠血症病因不同 ;②根据细胞外液容量状态判断是水潴留还是水丢失 ;③ 测定尿钠浓度，确定肾丢失或肾外丢失。 实验室检查 血钠低于 135mmol/L 可诊断为低钠血症。 尿钠20mmol/dl 为肾丢失钠增多， 尿钠 20mmol/dl 为肾外丢失。 正常容量低钠血症 患者的尿钠浓度 20mmol/L ，高容量低钠血症患者尿钠浓度 10mmol/dl 。 低钠血症治疗 急性低钠血症的治疗低钠血症发生在 48 小时内，治疗目标为每小时使血钠升高 2mmol/L ，可静脉滴注 3% 氯化钠，同时注射襻利尿剂以加速游离水的排泄，使血钠浓度恢 复更快 ;如果出现严重的中枢神经症状 (例如抽搐或昏迷等 )可加快滴速 ;在最初 24 小时内， 每 2~4 小时监测生命体征、神经功能状态、血清电解质、液体平衡，随着病情缓解，间隔时间 至 6~8 小时，随后监测时间延长至 12~24 小时。 慢性低钠血症的治疗寻找病因，病因去除后有些低钠血症随之消失 ;病因暂时不能去 除的患者，限制水的摄入，抑制抗利尿激素 (ADH) 释放，增加溶质摄入并适当促进水排泄。 治疗原则为血钠上升不快于每小时 0.5mmol/L ，第 1 个 24 小时内血钠不高于 120mmol/L 。 失钠性低钠血症的治疗治疗主要原则是补钠，应首先给予等渗生理盐水，等渗盐水 既可以补充血容量又能够提高血浆中钠水平。利用下列公式计算补钠量：缺钠量 (mmol/L)=( 正常血钠 -患者所测血钠 ) ×体重 ×0.6，1 克氯化钠相当于 17mmol ，女性按总体水 的 50% 计算， 第 1 个 24 小时先补给总量的 1/2~1/3 较为安全。 输葡萄糖注射液会加重低钠 血症。 稀释性低钠血症的治疗这类患者治疗比较困难，纠正低钠血症给予钠盐可加重水肿， 纠正总体水过多用利尿药则可加重低钠血症。 原则上每天摄入水量应少于每天尿量和不显性 失水量之和，可适当使用襻利尿剂增加水的排泄 ;限水外，同时也要限钠，一般每天氯化钠 摄入量不超过 3 克。 脑耗盐综合征 (CSWS) 治疗 CSWS 大多是一过性，多 3~4 周后逐渐恢复，处理原则 主要是积极补充血容量， 纠正钠负平衡， 以平衡液静脉滴注治疗为主， 同时，纠正低钠血症 过程中，需要控制血钠的纠正速度，防止渗透性脱髓鞘综合征。 中性粒细胞减少伴发热 实验室检查 全血细胞计数是基础检查，白细胞计数是诊断依据，并应行细菌培养和真菌培养。 血培养推荐同时行两套血培养检查：存在中心静脉置管 (CVC) ，血标本从 CVC 管腔采集和 外周静脉采集 ;无 CVC ，应采集不同部位静脉两套血标本培养。 危险性评估 低危患者中性粒细胞减少预计 7 天内消失，无活动性合并症，肝肾功能正常或损害 较轻且稳定。 高危高危患者患预期中性粒细胞减少持续 7 天，合并血液动力学不稳定、口腔或胃 肠道黏膜炎 (吞咽困难 /腹泻)、腹部或肛周疼痛、 恶心/呕吐、 腹泻(6 次/天)、神经系统和 (或) 精神状态改变、 导管感染、 有新的肺浸润病灶和低氧血症或潜在慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 、 肝功能损害 (转氨酶 5 倍正常上限值 )、肾功能损害 (肌酐清除率 30ml/min) 。 抗感染治疗 粒细胞缺乏患者初始经验性抗生素选择低