医师多机构备案申请表2017版.docVIP

PAGE 2 PAGE 附件4 受理编号： 医师多机构备案申请表 医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 河南省卫生和计划生育委员会 河南省中医管理局  姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 专业技术职务任职资格 身份证号 所学系、专业 学 历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明 的问题 个 人 工 作 经 历 时间 单位 技术职务 证明人 注：1.个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 2.主执业机构变更后，与其相关联的备案机构全部失效。 主要执业机构 情况 机构名称 机构登记号 机构地址 邮政编码 单位电话 拟备案机构 情况 机构名称 机构登记号 机构地址 邮政编码 单位电话 有效期开始时间 有效期结束时间 本人意见 意见： 医师本人签名： 年 月 日 拟备案机构 意见 意 见： 负责人： 公章 年 月 日 办理情况 承办人： 年 月 日 需提供的材料清单： 《医师多机构备案申请表》2份； 拟备案机构执业许可证正本复印件1份； 申请人身份证原件及复印件1份； 《医师资格证书》原件及复印件1份； 《医师执业证书》原件及复印件1份。