急诊留观病历(新).docVIP

哈密市人民医院 急 诊 留 观 病 历 留观号： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 婚姻：已 未 职业： 籍贯： 住址： 去向：离院 转院 入院 救治效果：成功 治愈 好转 未愈 死亡 入科时间： 年 月 日 时 分 出科时间： 年 月 日 时 分 记录时间： 年 月 日 时 分 留科时间： 年 月 日 时 分 主 诉： 现病史： 既往史： 个人史： 家族史： 体 格 检 查 一般情况：T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 Bp： / mmHg 神志： （ 清醒、模糊、嗜睡、昏睡 、昏迷、丧失）抽搐 （ 有 无 ） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点 ） 淋巴结：肿大（否、是、部位及数目 、硬度 、压痛、活动、粘连） 头 部：眼睑（正常、水肿、 侧下垂）结膜（正常， 侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡） 巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射 ；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射 ）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、 侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向 偏斜） 颈 部：软、硬、强直、颈静脉怒张，（有 无）、气管 居中 偏右 左 肺 脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他 ） 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位 ） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位 ） 心 脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、 部位 期隆隆样、吹风样杂音 级、 有无心包摩擦音、其它 ）心率： 次/分，心律（规整、 期前收缩 次/分、绝对不整、其它 ） 腹 部：软 硬 压痛部位： 反跳痛部位： 肝右肋缘下 cm 脾左肋缘下 cm 腹水征 肠鸣音 （正常 减弱 亢进 消失）静脉曲张 ） 脊柱四肢：正常 畸形 双下肢水肿 有 无 活动 神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力 级；右下肢 级；左下肢 级；右下肢 级）膝反射左 、右 ，踝反射左 、右 ，Babinski征左 右 ，Oppenheim征左 右 ，Hoffmann征左 右 ，Brudzinski征左 右 ，Gorden征左 右 ，Kenig征左 右 ，Lasegue征左 右 专科情况：