中医科病历书写模板.pdf

. 入 院 记 录 姓名： xxx 职业：农 性别：女 住址： xx 县 xx 镇 XXX村 年龄： XX 岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：XX族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院时间： 2014-12-28 12 ：10 籍贯： xx 记录时间 : 2014-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉 ：反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐 1 天。 现病史 ：患者于入院前 6 年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下 午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县 人民医院，测量血压 180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物 患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前 3 年患者头昏症状再次出现，并 有所加重。患者求治于 XX 县人民医院行头颅 CT平扫诊断为： “脑梗塞”，并住院 治疗（具体治疗情况不详） 。之后患者又求治于 XX 市人民医院行头颅 CT 检查均 诊断为：脑梗塞。以上 3 年来呈反复发作。于入院前 1 天患者再次出现头昏，头 昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2 次，均为 胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压 为：“170 ／100mmHg”，以“高血压病 3 级极高危组”收入我科。 入院症见： 头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴 呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史 ：患脑梗塞 3 年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手 术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史 ：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无 烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史 ：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史 ：13 岁 3 －5 天 49 岁（无明显阴道流血） 。 27 －29 天 家族史 ：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 望闻切诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 ;. . 体 格 检 查 T：36.2 ℃， P ：64 次／分， R ：21 次／分， Bp ：170 ／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自 主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身 各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩 膜无黄染双侧瞳孔等大等圆 d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物 溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无 分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁 呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉 无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增