教学查房(脑出血).docx

神经内科教学查房病例 教学层次：规培生 专业：神经内科 上课人数：6-10 地点：神经内科医生办公室 病区：神经内科 查房时间：6.10 主查人：汪进丁 职称：副主任医师 查房题目：脑出血 学时： 记录： 参加人员： 缺席人员： 查房目的：脑出血诊断及治疗 查房重点：脑出血诊断及治疗 查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等） 1.实习医师汇报病史记录： 病例介绍： 1、 患者，男，53岁，农民2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余” 入院。3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大约 2mm光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻 及干湿啰音，心率80bpm心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌 力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。4.辅助检查：（2014-06-18 8 : 25本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。 入院诊断：1.脑干出血 2. 高血压病 主治教学查房医师查房内容： （1）查问补充病史、重点体检： 患者，男，53岁，农民。因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入 院。查体：T： 36.8 °C，P： 80bpm R19bpm Bp164/112mmHg 神志不清，略烦躁，发 育正常，形体中等，平车推入，查体不合作。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无 黄染，双侧瞳孔等大约2mm光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，颈软无抵抗，气管居中， 甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音粗，未闻及 干湿啰音，心率80bpm心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移浊阴性， 双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（ +）。专科检查： 神志不清，双侧瞳孔等大约2mm光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率 80bpm心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢 肌张力略高，双侧巴氏征（+）。既往1年前有小脑出血病史，无后遗症，高血压 10年 余，不规则用药，控制不佳。否认食物药物过敏史。 辅检：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。 （2）提问内容及相应实习医师、住院医师回答问题的记录： 一脑出血的病因与发病机制 脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化，其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、动脉瘤、 血液病等。正常脑动脉能耐受1500mmH压力而不破裂，故发生脑出血的动脉基本上均 伴有管壁的破坏，特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。 二脑出血的临床表现 意识障碍出现晚，颈强直，频繁呕吐，瞳孔忽大忽小。 脑水肿 三 脑出血（颅脑损伤）并发症 高热：颅内感染，泌尿道，呼吸道感染。 躁动：突然提示颅内血肿，脑水肿可能；意识模糊时出现可能：疼痛，颅内压高，尿 潴留，体位或环境不适。 蛛网膜下腔出血：头痛，发热，颈强 外伤性癫痫：以大脑皮层运动区，额叶，顶叶多见。早期（1月内）原因：颅骨凹陷 性骨折，蛛血，颅内血肿，脑挫伤；晚期（1月以上）：脑瘢痕，脑萎缩，脑内囊肿， 感染等。 消化道出血：应激性溃疡。 尿崩症：下丘脑受损所致。 神经源性肺水肿：多见下丘脑和脑干损伤；表现呼吸困难，咳出血性泡沫痰，布满水 泡音，血气示PaQ下降，PaCO升高。 四脑出血后继发损伤 脑出血继发脑干出血 脑出血继发脑室出血 脑出血继发丘脑下部损害 脑出血后脑水肿 脑出血继续出血 血肿周围脑血流量变化 脑出血灶周组织细胞凋亡 脑出血继发脑疝 五脑出血诊断 多有咼血压病史 常于体力活动或情绪激动时发病 发作时常有反复呕吐，头痛，血压升咼（颅内压升咼） 病情进展出现意识障碍，偏瘫，病理征阳性，及其他神经局灶体征。 急性期头颅CT见高密度血肿，周围少许水肿，占位效应及脑组织移位 腰穿脑脊液多含血，压力增高 Glasgow 评分 睁眼反应 言语反应 运动反应 能自行睁眼 4 能对答定向正确 5 能按吩咐完成动作 6 呼之能睁眼 3 能对答，定向有误 4 刺痛时能定位，手举向疼痛 部位 5 刺痛能睁眼 胃 胡言乱语，不能对答 3 刺痛时肢体能回缩 4 不能睁眼 1 仅能发音，无言语 2 刺痛时双上肢呈过度屈曲 3 不能发音 1 刺痛时四肢呈过度伸展 2 刺痛时肢体松弛，无动作 1 六鉴别诊断 蛛网膜下腔出血：多有明显诱因，出现剧烈头痛，呕吐的症状和明显的脑膜刺激症。 脑脊液检查呈血性。头颅CT示：脑池，脑裂，内呈高密度影 外伤颅内血肿：有明显的外伤史 脑梗死：少量脑出血与脑梗死相似，严重脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝， 颅脑CT检查有助鉴别 全身出血性疾病及抗凝或溶栓治疗引起的颅内出血：各有其相应的临床表现，结合 实验室检查，可以鉴别 引起意识障碍的全身性疾病：如糖尿病，肝性昏迷，尿毒症，急性酒精