麻醉方式变更知情同意书.pdf

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吉安市第一人民医院麻醉方式变更知情同意书病室：床号：住院号：姓名： ___________________ 性别： ____________ 年龄： ________ 诊断： _____________________________ 实施手术名称： ______________________________ 已实施麻醉方式：拟实施麻醉方式：变更麻醉方式理由：医师签名：科主任 /上级医师签名：患者知情后选择：□同意 □不同意患者（家属）签名： ________________ 与患者关系： ______________ 签署时间：年月日时分