（优质课件）脑梗死观察重点.ppt

意 识 障 碍 * 意识状态评估对照表 意识状态 语言刺激反应 疼痛刺激反应 生理反应 大小便自理 配合检查 嗜睡 醒后灵敏 灵敏 正常 能 能 昏睡 迟钝 不灵敏 正常 不能 尚能 浅昏迷 无 迟钝 正常 不能 不能 中昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能 深昏迷 无 无 无 不能 不能 * Glasgow coma scale评分法 睁眼反应 语言反映 运动反应 自动睁眼 4分 回答正确 5分 遵嘱动作 6分 呼唤睁眼 3分 回答错误 4分 疼痛定位 5分 刺痛睁眼 2分 吐词不清 3分 肢体回缩 4分 无反应 1分 有音无语 2分 四肢屈曲 3分 无反应 1分 四肢伸直 2分 无反应 1分 分值越低病情越严重，8分以下为昏迷 满分15分， 轻度昏迷为13-14分 中度昏迷为9-12分 重度昏迷为3-8分 * 二、瞳孔 * 瞳孔的观察 瞳孔的变化是最快速、最直接反映病情变化的可靠依据； 双侧瞳孔不等大提示脑疝。 直径 （mm） 2-5 小于2 大于5 意义 正常 缩小 扩大 特点 正大等圆，居中，对光反射灵敏 见于桥脑出血；病侧瞳孔缩小见于小脑出血 瞳孔散大，见于脑疝晚期 * 三、肌力 * 肌力的观察 分级 临床表现 0级 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。 1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）。 2级 肌肉收缩可引起关节活动，可在床上平移；但不能抵抗自身重力，即无力抬起。 3级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。 4级 肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常。 5级 正常肌力。 * 四、失语 * 语言的观察 失语 运动性失语 表达 感觉性失语 命名性失语 能理解语言的意义， 但缺乏语言表达能力 发音正常，但不理解 自己和别人说的话 不能说出物品名称， 但能说出其用法 * 五、吞咽 * 吞咽的观察 吞咽障碍的评估 蛙田饮水试验：准备温水30ml,让患者在不呛咳的情况下喝下。 一级：5秒内一次性顺利咽下，无呛咳。 二级：5-10秒分两次以上不呛咳的咽下。 三级：能一次咽下但有呛咳。 四级：分两次以上咽下，有呛咳。 五级：频繁呛咳，不能全部咽下。 其中，三、四、五级为异。 * 六、颅内压 * 加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗颅脑疾病有重要意义 颅内压 颅内压正常值： 成人70－200mmH2O(5-15mmHg) 1mmHg=13.6mmH2O 轻度增高：15-20mmHg 中度增高：20-40mmHg（脑部微循环障碍） 重度增高： ＞40mmHg（灌注压大幅下降，脑水肿） * 颅内压增高 呕吐 头痛 视乳头水肿 * 七、用药后观察 * 用药后的观察 1.久服阿司匹林抗凝剂后，应观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等症状； 2.口服降压药时，应严格遵医嘱，不可擅自更改剂量或停药； 3.静滴扩容药物，滴注速度不宜过快，以免引起患者血压升高、头痛等不适症状； 4.快速静滴甘露醇时，应观察有无渗液、漏液，患者的心功能情况。 * 一般护理常规 　　1.休息与卧位：一般病人卧床休息， 病情危重者绝对卧床休息，慢性退行性 疾病者应鼓励下床做轻微活动，意识障 碍。呼吸道分泌物增多不易咳出者取头 高脚低位或半卧位，头偏向一侧。 *