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如何避免人因失误 防止人因问题的意义 人为什么会失误 有哪些常见失误 目录 怎么防止人因失误 防止人因问题的意义 人因问题的代价 U.S. Statistics. 1990-1999 m年有10万人死医疗失误诊断失误和手术失误 每年有4万6干人困驾驶员失误而受重伤甚至死 15%-20%的企业收入丽通常由于决彩失 80%的飞行事故是机长失误造成 核电站报告的事故中75%都是人因失误造成 安全问题,说到底就是 人 的问题 WANO对1993至2002年期 间共940份事件进行分析 统计发现其中人因事件总数 有551件,占58%! 几起重大人因事故 世界核电行业及航空航天领憾 1979年3月28日的美国三哩岛核电站事故 人因失误 1986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事 22 1986年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故 1999年9月30日的日本茨城县东海村J核原料加工厂临界事故 原因都直接或间接与人因失误有着密切的关系 1999年11月的美国火星气象卫星坠毁 核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人为的错误。 IAEA在《安全文化》 研究表明,用纠正的方法对付事件要付出的代价为预防方法的10倍。 很显然,我们减少人因失误的重点就在于 事件发生前防止人因失误的发生 诱发人因失误的因素可预见可管理可预防 人为什么会失误 人的固有局限性 精力有限 心不能二用 人能连续工作的时间有限 人在一定的条件下,做事不能超过两件,否则,很容易出错 人的大脑总是试图回避高度集中的思考,习惯以熟知的方法开展工作 走捷径 人的行为不可能总是准确无误地重复遊行,每次重复都有出现新问题的风险 人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关 人的状态波动 重复行为的不一致性 人的固有局限性 当局者迷 片面看问题 仅根据自己掌握的一部分信息去判断和做决定 直接从事工作的人员往往难于发现自己犯的一些显而易见的错误 想当然 凭主观推断,认为事情大概是或应该是这样 人的大脑在釆集信息时倾向于采集自己想要的,一些重要信息往往被过滤掉 故意寻找支持內心观点的事实,对那些和自己观点不符的事实视而不见 思维的倾向性 只关注自己想关注的