新生儿听力损失高危因素登记表.docVIP

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2020-08-28 发布于河北
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新生儿听力损失高危因素登记表.doc

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新生儿听力损失高危因素登记表住院号：门诊号：日期：年月日一般情况：母亲姓名：儿童姓名：性别：出生日期：家庭地址：联系电话： 13种新生儿听力损害高危因素： 1、新生儿重症监护病房（NICU）住院超过5天：（） 2、儿童永久性听力障碍家族史：（） 3、巨细胞病毒，风疹病毒，疱疹病毒，梅毒或毒浆体原虫（弓形虫）病引起的宫内感染：（） 4、颅面形态畸形，包括耳廓和耳道畸形等：（） 5、出生体重低于1500克：（） 6、高胆红素血症达到换血要求：（） 7、病毒性或细菌性脑膜炎：（） 8、新生儿窒息（apgar评分1分钟0-4分或5分钟0-6）：（） 9、早产儿呼吸窘迫综合征：（） 10、体外膜氧：（） 11机体通气超过48小时：（） 12、母亲孕期曾使用过耳毒性药物或伴利尿剂，或烂用药物和酒精：（） 13、临床上存在或怀疑有与听力障碍有关的综合征或遗传病：（）第一次随访时间：结果：左耳（）右耳（）第二次随访时间：结果：左耳（）右耳（）第三次随访时间：结果：左耳（）右耳（）随访过程中怀疑有听力损失时，应及时到听力筛查诊治机构就诊。