（优质课件）护理记录单书写.pptVIP

三、ICU护理记录单 * 一、适用范围 病重、病危患者。 病情发生变化、需要监护 的患者。 * 二、眉栏部分 楣栏项目包括： 姓名、年龄、性别、床号、住院（病历）号、体重、诊断、入院日期、页码。 * 三、填写内容 （一）意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷。 （二）体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 * （五）血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （六）血氧饱和度：根据实际填写数值。 （七）血糖：根据实际填写数值。 （八）中心静脉压：根据实际填写数值。 * (九）呼气末二氧化碳监测(ETCO2)：根据实际填写数值。(反应肺通气，还可以反应肺血流) （十) 吸氧:单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、双腔鼻导管、机械通气等。 * (十一）出入量 1.入量:单位为毫升（ml），项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量:单位为毫升（ml），项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 * （十二）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 * 新入院患者护理记录 应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉,入院时间,诊断,入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别,饮食,采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。 * 转入或转出记录 患者转入或转出科室时， 应根据患者病情及转科原 因做好病情小结。 * 出院记录 记录内容： 患者精神状况、饮食情 况、皮肤情况后遵医嘱 出院。出院指导等 * * * 医学压力 2002年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院证、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。 * 一．患者护理记录书写原则 1.符合病历书写的基本规范 ⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 ⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。 * ⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双横（\\）线，不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 * ⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征疾病名称可使用原文 。  ⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。 ⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 * 2.护理记录单应客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性 ⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不