外科病历模板.pdfVIP

. 姓 名 亢金科 性 别 男 年 龄 57 婚 况 已 婚 职 业 农民 出生地 糜杆桥西河 8 组 民族 汉 国籍 中国 家庭 住址 凤翔县糜杆桥西河 8 组 电话 无 入院 时间 2011.4.15 1pm 病历书写日期 2011.4.15 2pm 病史陈述者 本人 可靠程度 可靠 主诉：外伤后左、右手流血不止 20 分钟。 现病史： 20 分中前，患者在家修理架子车时，不慎将左手小拇指，无名指及右手无名指夹在 架子车轮中，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，自行包扎后急来我院， 门诊以“左手无名指，小拇指及右手无名指挫裂伤”收住院。 既往史： 既往体健， 否认急慢性床染病， 无手术及药物过敏史， 生于本地， 无外地长期居住史， 个人生活规律，无特殊嗜好，家族中无特殊可记。 体 格 检 查 T ：36.8 ℃ R ：20 次∕分 P： 78 次∕分 BP ：120 ∕80mmHg 发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴 结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌 物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺 呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散， 心界不大，心率 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动 波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经 系统生理反应存在，病理反射未引出。 专科情况：左手小拇指掌侧可见约 3*1*1cm 3 大小之“ U ”形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧 可见约 2*1*0.5cm 3 大小之皮肤裂伤， 创缘不整齐， 血流不止， 右手无名指掌侧可见约 1*1*1cm 3 皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。 入院诊断： 1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤 2.右手无名指软组织挫裂伤 刘小刚 . . 病 历 首 程 2012.4.15 3pm 患者，亢金科，男， 57 岁，以“外伤后左、右手流血不止 20 分钟”主诉入院， 20 分钟前 患者在家修理架子车时， 不慎将左手小拇指， 无名指及右手无名指夹在架子车轮中， 当即血流 不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，自行包扎后急来我院，门诊以“左手无名指，小拇指及 右手无名指挫裂伤”收住院。既往体健，入院查体： T ：36.8℃ R ：20 次∕分 P：78 次∕分 BP ： 120 ∕80mmHg 发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴 结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌 物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无