病历书写基本规范试卷及答案.pdfVIP

.. 病历书写基本规范试题 姓名： 科室： 得分： 一、填空题： （每空2 分） 1、手术安全核查记录需有 、 、 三方核对，并签字。 2、手术记录应当由 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 签名。 3、各种病历资料完成的时限 ①、门（急）诊病历： 。 ②、抢救记录：抢救结束后 小时内。 ③、首次病程记录： 小时内完成。 ④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。 ⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论记录： 内完成。 ⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。 ⑧、病案首页： 小时内完成。 4、诊断应尽可能包括 、 、 、疾病的分型 与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。 5、病历书写的基本原则： ， ，准确，及时， ， 。 二、选择题（每题 2 分） 1、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ） A. 术前诊断、手术名称 B. 上级医师查房记录 C. 术中或术后可能出现的并发症、 手术风险 D. 患者签署意见并签名 2、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ） A. 让患者尽量使用医学术语 B. 不得使用粘、 刮、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹 C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D. 文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 3、问诊正确的是（ ） A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹痛放射到右肩痛吗 C. 解大便有里急后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适 4、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 5、有创诊疗操作记录应在操作完成（ ）后书写。 A. 1 小时 B. 2 小时 C.3 小时 D. 即刻 6、首次病程记录的时间要精确到（ ） A. 小时 B. 分钟 C. 秒钟 D. 不必记录时刻 7、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程 A.3 天 B.1 天 C.2 天 D.4 天 8、有关病历书写不正确的是（ ） A. 首次由经管的住院医师书写 B. 病程记录一般可 2-3 天记录一次 C. 危重病人需每天或随时记录 D. 会诊意见应记录在病