入院记录范文1.docVIP

入 院 记 录 姓名：金桂莲 出生地：大连市 性别：女 家庭住址：北京市交通大学西五楼 243号 年龄：79 岁 入院日期： 2012-12-25 12 ：50 时 职业：退休工人 病历采集时间： 2012-12-25 13 ：30 时 民族：汉族 病历陈述者：患者小儿子 婚姻：丧偶 可靠程度：基本可靠 主诉：咳嗽、咳黄痰，伴胸闷五天。 现病史：患者五天前因受凉出现咳嗽、咳痰，近三天来咳黄色粘痰，痰不易咳出，呼 吸急促。同时伴有胸闷。病后其子给予头孢类药物口服（具体药名不详） ，稍有好转，病程 中无畏寒、发热、胸痛、咯血、等症状，亦无腹痛、腹泻、尿频、尿急等症状。四个多月 前（今年 8 月19 日）不慎摔伤致右股骨颈骨折，在积水潭医院骨伤科就诊，门诊治疗后回 家卧床休养。今来我院就诊，门诊以“坠积性肺炎 、右股骨颈骨折、左髋外侧褥疮、右下 肢静脉血栓？”收入我院。发病以来，患者精神、食欲差，睡眠尚可，大便干结，一般 3-4 天一次，小便正常。 既往史：一年前（ 2011年 10月）因车祸出现肋骨骨折、脑外伤引起“脑积水” ，九月 前（2012 年 3 月），外出散步时不慎摔跤，致左桡骨远端骨折，均治愈，否认肝炎、结核 病史，无高血压、糖尿病、冠心病病史，否认药物过敏史。 个人史：生于辽宁大连，定居本地，未到过疫区及牧区，无特殊不良嗜好。 家族史：否认家族性遗传病史。 体 格 检 查