急性胰腺炎的早期评估与处理 .pptVIP

脏器功能维护 * 维护肠道功能 肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用 密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音变化 及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、 乳果糖等 谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障 病情允许情况下， 尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具 有重要意义 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 * 生长抑素及其类似物(奥曲肽):直接抑制胰腺外分泌 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂:抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌;预防应激性溃疡 蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯):抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发 症，主张早期足量应用。 结石理论上有自行排出的可能，因此，推荐在明确诊断胆源性急性胰腺炎 24～48 小时后再进行。一方面，给一定的时间窗期盼结石自行排出，另一方面，也不至于延迟至发生较长时间的胆道梗阻。 * * 急性胰腺炎（Acute Pancreatitis） 的早期评估与处理 概述 * 定义：多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴或不伴有其他器官功能改变 发病率13-45/10 万，病死率为5-10% 胆石症是我国AP的主要病因 高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势 多数为自限性；20％- 30%的患者临床经过凶险 诊断 * 腹痛：急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射 血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3倍正常上限值 增强CT/MRl或腹部超声呈AP影像学改变 符合2项可诊断 严重程度分级 * 器官功能衰竭 局部或全身并发症 病死率 轻度AP(mild acute pancreatitis，MAP) 无 无 低 中度AP(moderately severe acutepancreatltls，MSAP） 一过性 (48 h内可自行恢复) 可有 二者之间 重度AP(severe acute pancreatitis，SAP) 持续性(48 h?以上、呼吸系统、心血管或肾功能衰竭) 有 高 评估工具 * Ranson?评分 ＜3分：MAP，急性胰腺炎相关病死率为0 ≥ 3分：MSAP ＞6分：SAP，病死率＞50% 与死亡率/感染率/MODS发生率正相关 不足 受治疗因素影响 需48h完成，影响早期治疗 不能重复应用，缺乏评估的动态性与连续性 * 评估工具 APACHEII（急性生理功能和慢性健康状况评分系统）评分 诊断 ＜8分 MAP ≥ 8分 MSAP或SAP 治疗 20-29分 早期高容量血 液滤过明显改善预后 预后 48h内评分增加≥2分 预后差 ≥12分 死亡率80% 不足 对局部并发症预测能力较弱 评估工具 * BISAP（AP严重程度床边指数）评分 评估工具 * MCTSI（改良CT严重度指数）评分 腹部增强CT检查时机：发病48-72h；以后每周1次 评估工具 * 改良的 Marshall 评分系统 评价器官功能衰竭：任一系统的评分≥ 2 分定义为器官功能衰竭 评估工具 * 全身炎症反应综合征（SIRS）（ ≥ 2 条标准） 心率＞90 次 / 分 体温＜ 36℃或＞38℃ 白细胞计数＜4 或＞12/L×109/L 呼吸＞20次/分或 PCO2＜32mmHg 评估工具 * 动态评估：部分MAP可转化为SAP 其他有意义的判别指标 体质指数（BMI）＞28kg/m2 胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液 72h后CRP＞150mg/L并持续增高 Ranson APACHEII BISAP MCTSI 改良 Marshall 器官功能障碍 MAP ＜3 ＜8分 ＜3 ＜4 0 无 MSAP ≥3 ≥8 ≥3 ≥4 ＜2 ＜48h SAP ≥3 ≥8 ≥3 ≥4 ≥2 ＞48h SAP临床经过 * 早期（急性期） 局部胰腺损伤 全身炎症反应综合征（SIRS） 多系统器官功能不全（MODS） 中期（演进期） 后期（感染期） 坏死合并感染 脓毒血症（sepsis）MODS或MOF 腹腔出血 消化道瘘 急性胰周液体积聚（APFC） 急性坏死性液体积聚（ANC） 囊壁包裹 1周 发病 2周 3周 4周 稳定内环境 防治感染 营养支持 胰腺假性囊肿（PP） 包裹性坏死（WON） 外科干预 液体复苏 器官功能支持 识别需要监护的患者 * SAP：APACHEII评分≥ 8分，CRP ＞150mg/L，充分液体复苏后器官功能障碍＞48h。 出现如下任一器官功能障碍的依据： 1.呼吸：氧合指数≤300，或呼吸频率＞20次