化工企业主要负责人安全生产管理知识 变更管理MOC .pptVIP

变更管理MOC 一、为什么要实施变更管理？了解变更管理的重要意义。 二、什么是变更管理？了解变更管理的定义和范围。 三、实施变更有什么影响？了解变更的影响范围。 美国气象学家爱德华·罗伦兹（Edward N.Lorenz）1963年在一篇提交纽约科学院的论文中分析了这个效应。“一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可以在两周以后引起美国得克萨斯州的一场龙卷风。” 不起眼的一个小动作却能引起一连串的巨大反应。 蝴蝶效应指一件表面上看来毫无关系、非常微小的事情，可能带来巨大的改变。此效应说明，事物发展的结果，对初始条件具有极为敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异。 为什么要实施变更管理？ -----“蝴蝶效应” 为什么要实施变更管理？ -----事故教训之”英国Nypro爆炸事故“ 1974年6月1日16时许，英国Nypro公司发生爆炸事故，造成厂内28人死亡，36人受伤，厂外53人受伤，经济损失达2.544亿美元。 为什么要实施变更管理？ -----事故教训之”英国Nypro爆炸事故“ 事故经过 1974年3月27日傍晚，反应系统中的5号氧化反应槽的碳钢外壳发现150cm长的裂纹，造成环己烷外泄，其原因为硝酸类物质产生的应力腐蚀。值班人员向主管报告经同意后，开始降低反应系统的压力和温度，准备停车检验泄漏点。经检验为氧化反应槽的内衬、外壳皆产生相当程度的破裂，不适合再参与反应过程，因此决定拆下5号氧化反应槽，以便检修。 翌日早上，经厂务会讨论后，厂长与相关技术人员认为停车检修需要3—6个月，而当时英国国内对于己内酰胺的需求甚急，不适合停工降低工厂产能，为了让该车间继续运行，决定将第5号氧化反应槽搬离，并在4号和6号氧化反应槽间连接一管线暂时以5座氧化反应槽维持生产。 在拆下5号氧化反应槽后，即进行修复工作。在装4号和6号氧化反应槽间连接管线时，施工人员仅在现场地面上以粉笔画一简单的修复工程图样，并没有预先规划并绘制正规的设计工程图及必要的工程应力详细核算。现场以鹰架支撑管子。两氧化反应槽间因有高度差(约相差35．5cm)，故以三曲旁通管作为两氧化反应槽间的连接管，而原来氧化反应槽出口处的伸缩接头管径为72cm，但当时厂内只有管径为51cm的管线可用。施工人员经大概的计算后，认为51cM管线尚可提供反应时所需的流量，并以直管计算压力后得知其反应亦可承受操作时的压力，决定以此管取代之。三曲旁通管仅以分成四点的鹰架支撑着，结构上并不坚固。于3月30日2时完成全部修复作业。 修复后经试漏检测即恢复生产。但到5月29日又发现泄漏。其位置为下部液面计处。于是将整个反应系统的压力降低至0．15MPa，并降低温度使之冷却，停工2天执行部分修复工作。于6月1日4时再度开工。不久环己烷的循环部分又发生泄漏，因此停止加热，再度进行修补，至早上5时才开工。在6月1日7时换班时，值班主管对压力情况未对下一班值班人员交代清楚，因此值班人员并未注意压力变化情况。 到6月1日下午，开始有可燃性气体外泄，但并无人员警觉或注意到。将近16时，空气中弥漫着大量的可燃性气体，并向外扩散。2分钟后，可能在氢气2车间遇点火源着火，随即发生了爆炸。环己烷蒸气云的爆炸造成2个替代的伸缩接头受不当的外力引起破裂挫曲，而连接4号和6号氧化反应槽的三曲管因爆炸而扭曲成“＜”形掉落在地面。由此可以推断出2个替代的伸缩接头受不了当时的外力引起破裂弯曲，造成容器内环己烷大量外泄。 1）维修过程无详细的规划 在发现5号氧化反应槽破裂需维修后，连接4号和6号氧化反应槽管线的设计，并不是由经验丰富的工程师负责，整个设计图是用粉笔粗略地画在现场的地上。氧化反应槽出口部分的法兰原应配装直径720mm管线，却以直径510mm的管线代替，且对于此旁通管既未做强度计算，也未实施耐压检验。事故发生后旁通管线弯曲成“”状掉落，原因是旁通管的安装存在问题。依英国国家标准规定，为了使伸缩管能在管轴方向伸缩，应安装伸缩接头；为防止因内部液体压力所产生的轴向移动，应在伸缩管附近对伸缩接头加以固定。但是，该厂并没有按照标准正确地作业。 为什么要实施变更管理？ -----事故教训之”英国Nypro爆炸事故“ 为什么要实施变更管理？ -----事故教训之”英国Nypro爆炸事故“ 2）工厂的人事管理及生产工艺变更管理不良 根据调查，事故发生前，公司内有一位总工程师离职，职务空缺后并没有人员接替这一职位。在移除5号氧化反应槽后进行4号、6号氧化反应槽暂时性连接工程时，这一职位空缺情况已经影响了工艺动改。在改造前，应先进行必要的风险评估，以确保基本工艺和整体设计没有被改变或破坏。该厂没有工艺变更管理制度，工艺变更未进行风险评估，未制定详细的施工方案，这是导