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样板票
热控工作票
编号： 必填 附页： 必填 张
1.工作负责人（监护人）： 必填 部门 ： 必填 班组： 必填
2. 工作班人员（不包括工作负责人）：
必填， 靠左侧填写。
3. 工作内容：
必填
4．工作地点（设备双重名称）：
必填
5. 计划工作时间：
自 必填 年必填 月必填 日必填 时必填 分
至 必填 年必填 月必填 日必填 时必填 分
6.安全措施（必要时可附页绘图说明）：
必须采取的安全措施（隔离对象名称和要求）
执行情况
1
逐项填写
对应填写，如已执行1填“1.√”
2
空白处填“以下空白”
空白处填“以下空白”
3
没有则填写“无”
没有则填写“无”
4
5
6
7
8
9
工作中存在的危险点分析（由工作票签发人填写）
相应的预控措施
1
必填，逐项填写
对应填写执行预控措施
2
空白处填“以下空白”
空白处填“以下空白”
3
执行的热控措施（由热控人员填写）
执行情况
1
逐项填写
对应填写，如已执行1填“1.√”
2
空白处填“以下空白”
空白处填“以下空白”
3
没有则填写“无”
没有则填写“无”
4
5
6
热控措施执行人：有必填，没有“/” 监护人： 同左 年 同左月 同左 日 同左 时 同左 分
热控措施恢复执行人：有必填，没有“/” 监护人：同左 年同左 月同左 日同左 时同左 分
补充安全措施（由工作许可人填写）
执行情况
1
逐项填写
对应填写，如已执行填“√”
2
空白处填“以下空白”
空白处填“以下空白”
3
没有则填写“无补充”
没有则填写“无”
4
工作票签发人签名： 必填 签发日期：必填 年必填 月必填 日必填 时必填 分
7. 批准人签名： 必填 批准日期： 必填 年必填 月必填 日必填 时必填 分
8．收到工作票时间： 必填 年必填 月必填 日必填 时必填 分
工作许可人签名：必填 工作负责人签名：必填
9. 批准工作结束时间：必填 年必填 月必填 日必填 时必填 分 值长签名必填
10．对应停送电联系单编号及内容：必填 没有则填“无”
11.上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已由工作许可人和工作负责人
共同现场确认完毕。
许可开始工作时间： 必填 年必填 月必填 日必填 时必填 分
工作负责人签名： 必填 工作许可人签名：必填
12.工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的
带电、高温、带压、有毒害部分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受交待确认签名：
必填，工作班全体成员亲自签名
13.工作负责人变更： 有必填，没有“/” 原工作负责人离去，变更有必填，没有“/” 为工作负责人
工作票签发人签名：有必填，没有“/” 工作许可人签名：有必填，没有“/”
原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电、高温、带压、
有毒害部分已全部进行交接。
原工作负责人：有必填，没有“/” 现工作负责人：有必填，没有“/”
14.工作班成员变更：
新增工作班成员必须按本票第11项要求接受工作负责人相关交待，并确认签名。
工作负责人签名：有必填，没有“/” 新增工作班成员签名：有必填，没有“/”
15.工作票延期：
有效期延长到有必填，没有“/” 年 同左 月同左 日同左 时同左
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