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2018年民族中医院运行病历质控评分表 科室： 床号： 患者姓名： 住院号： 主管医师： 上级医师： 入院日期： 检查日期： 得分： 检查者： 科主任： 项目 基本要求 检查内容 扣分标准 具体扣分内容 扣分 基本要求 5分 1、无错别字，涂改规范，2、打印病历不得重复拷贝，3、签名可辨认，4、医嘱内容准确。 运行病历为拷贝所致原则性错误 扣2-5分 （根据情况也可直接按不合格病历处理） 缺整页病历所致病历不完整 扣2分 病历中模仿或代他人签名 扣2分 错字、漏字每一个扣0.5分，签名字迹潦草不能辨认 扣0.5分/处 病历书写不符合规范 扣5分 病历内容不客观，有前后矛盾 扣1分/处 入院记录25分 1、24小时内住院医师完成病历，跨0时病历应于次日早交班前完成，2、一般项目完整，3、主诉可导出第一诊断，4、现病史与主诉相关，并符合现病史书写规范，5、既往史、月经婚育史、家族史齐全，6、体格检查要求全面，按系统进行，7、有专科或重点检查。 24小时未完成住院病历或未按要求及时完成病历 扣5分 主诉描写有缺陷，导不出第一诊断 扣2分 现病史与主诉描写不符 扣1分 现病史围绕主诉描述发生发展过程 扣1分/项 既往史描述不全或严重有缺陷 扣1分 个人史描述不全或有严重缺陷 扣1分 家族史描写述不全或有严重缺陷 扣1分 体格检查遗漏主要阳性体征 扣1-3分 体格检查顺序颠倒混乱 扣1分 体格检查缺少有鉴别意义的阴性体征 扣1分 辅助检查记录有缺陷,抄写不完全 扣1分/处 初步诊断不规范，有吸烟史无烟草依赖综合征诊断 扣1-2分 缺住院医师签名 扣1分/处 48小时缺上级医师签名 扣0.5分/处 首次病程记录及病程记录40分 1、及时反应患者病情发展、变化，2、注重病历内在质量内容，3、病程记录内容符合要求，并落实医疗核心制度，4、手术科室相关记录完整， 病史、体检及辅助检查归纳重点不突出、逻辑性不强 扣1分/处 诊断依据，鉴别诊断合理不足 扣1分 初步诊断书写不规范 扣1分 诊疗计划与疾病无相关可操作性 扣2分 首次病程记录8小时完成，无科室主任或带教及时签字 扣1分 首次上级医师查房记录与首次病程记录80%雷同 扣2分 主治、副主任医师查房不及时，书写不规范 扣1-2分 上级医师查房时无对疾病和诊疗方案的分析 扣1分/次 重要辅助检查无记录或无分析 扣1-2分/次 输血记录不及时，记录有缺陷 扣2分 危重患者日常查房记录不及时 扣2分/次 危重、疑难病历无疑难讨论记录 扣2分/次 有创操作记录不及时扣1分/次，无有创操作记录 扣2分/次 术后手术者不及时签名，手术三方核漏签名 扣1分/处 术前小结完整，重大手术无术前讨论 扣1-3分 病程记录书写不及时扣2分，打印不及时每次扣0.5分 扣1分/次 抗菌药物应用、特殊药物应用无病程记录分析 扣2分/次 术后查房记录内容不规范完整 扣1分/项 交接班记录，会诊记录，转科记录书写不规范 扣1-2分/次 非执业医师书写内容必须有执业医师审核签名 扣1分 辅助检查5分 1、住院48小时以上有血、尿常规化验单，2、输血前后有感染学检查，3、有支持诊断的必要的辅助检查 缺对诊断和治疗起决定性的辅助检查 扣1-2分 住院超过48小时缺血、尿常规 扣1分/项 有医嘱但缺乏辅助检查单 扣3分 输血患者缺少输血相关检查 扣2分 报告单黏贴不整齐、无标记 扣1分 术前常规检查不符合本院检验项目 扣1-2分 沟通知情同意书 10分 1、病重、病危告知书，入院病情沟通内容完整，有可操作性，2、特殊检查、治疗、用药知情同意书，手术、麻醉同意书内容完整、有替代手术方案，4、所有沟通、知情同意书有医师、患者或委托人签字，时间明确。 缺有创检查或治疗沟通知情同意书 扣2分 无特殊治疗、检查知情同意书（如抗痨治疗、激素应用） 扣2分/次 特殊检查、治疗沟通记录内容不完整 扣1分/处 手术、麻醉沟通知情同意书有缺陷 扣1分/处 危重病情告知书内容有重大缺陷 扣1分/处 无有决定意义的重要病情沟通知情同意书 扣5分/次 缺少医师、患者或委托人签字 扣2分/次 沟通知情同意书未及时打印签名 扣2分/次 使用自费项目无患者或委托人签名 扣1分 专项检查 15分 1、中医辨病辨证分析、治疗，2、临床路径执行，3、抗菌药物临床应用，4、优势病种管理，围手术期管理 中医辨病辨证不规范 扣1分 上级医师查房无中医辨证分析 扣1分 运用中医中药辨证施治不规范 扣1分 临床路径管理不规范 1分/项 优势病种执行不规范 扣1分 抗