2020年执业医师考试异常产褥.pdfVIP

临床执业医师考试辅导 女性生殖系统 第十三章 异常产褥 第一节 产褥感染 （一）产褥感染与产褥病率的概念 分娩时及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，称产褥感染。其发病率 6%。产褥病率是 指分娩 24 小时以后的 10 日内，每日口表测量体温 4 次，间隔时间 4 小时，有 2 次体温≥ 38℃。产褥病率 常由产褥感染引起，也可由生殖道以外感染如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系感染、血栓静脉炎等原 因所致。产褥感染是目前导致孕产妇死亡的四大原因之一。 （二）病因 1. 常见病原体种类 需氧性链球菌是外源性产褥感染的主要致病菌。 大肠杆菌属、 葡萄球菌、 类杆菌属、 产气荚膜梭菌、支原体、沙眼衣原体、淋病奈瑟菌等。 2. 感染途径 （1）外源性感染：医务人员消毒不严或被污染衣物、手术器械及产妇临产前性生活侵入机体。 （2）内源性感染：当抵抗力降低和细菌数量、毒力增加等感染诱因出现时，由非致病菌转化为致病菌 而引起感染。 （三）病理及临床表现 发热、疼痛、异常恶露为产褥感染三大主要症状。 1. 急性外阴、阴道、宫颈炎 葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。临床表现为会阴部疼痛，坐位困难，可有 低热。局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，压痛明显，脓性分泌物流出，较重时可出现低热。阴道裂伤及挫 伤感染表现为黏膜充血、水肿、溃疡、脓性分泌物增多。感染部位较深时，可引起阴道旁结缔组织炎。宫 颈裂伤感染向深部蔓延，可达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。 2. 急性子宫内膜炎、子宫肌炎 病原体经胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫 肌层称子宫肌炎。两者常伴发。子宫内膜炎时内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。子宫 肌炎时腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复归不良，可伴发高热、寒战、头痛，白细胞明显增 高等全身感染症状。 3. 急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应形成 炎性包块并波及输卵管，形成急性输卵管炎。临床表现下腹痛伴肛门坠胀，可伴寒战、高热、脉速、头痛 等全身症状。体征为下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张；宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和触及炎性包 块，严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”。淋病奈瑟菌上行感染，达输卵管与盆腹腔形成脓肿后，高热不退。 患者白细胞持续增高，中性粒细胞明显增多，核左移。 4. 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎。继而发展成弥 漫性腹膜炎，出现全身中毒症状明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹部明显压痛、反跳痛。腹膜 面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，脓肿波及肠管与膀 胱出现腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底可发展成盆腔炎性疾病后遗症而导致不孕。 5. 血栓静脉炎 1）盆腔内血栓静脉炎：常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉。厌氧菌为常见 病原体。病变单侧居多，产后 1～2 周多见，表现为寒战、高热，症状可持续数周。 2 ）下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静 脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。 6. 脓毒血症及败血症 感染血栓脱落进入血循环引起脓毒血症，随后可并发感染性休克和迁徙性脓肿 （肺脓肿、左肾脓肿）。若大量病原体进入血循环并繁殖形成败血症，表现为持续高热、寒战、全身明显 中毒症状，可危及生命。 第 1页 临床执业医师考试辅导 女性生殖系统 （四）诊断及鉴别诊断 1. 诊断 （1）详细询问病史及分娩全过程，进行全身及局部检查，辅助检查包括 B 型超声、彩色多普勒超声、 CT、磁共振成像检测手段，能对感染形成