卫生部临床药师培训基地申报表.docxVIP

卫生部临床药师培训基地 申报表 单位名称 通讯地址 邮政编码 传真 联系人 联系电话 E - mail 填表说明 1、 由三级甲等医院自愿直接申报。 2、 “医院负责人”栏中应填写：申请医院负责人；封面联系人填写：药学部负责临床药学工作 的主任或副主任。 3、 “临床药师培训专业设置与培训计划”请用附件形式另行附上。本表中只填写要点，内容应 简要介绍：设置的培训专业名称、招收学员人数、培训内容、时间安排、培训方式等。 4、 “医院基本情况”栏内容应按照“卫生部临床药师培训试点工作方案”中对临床药师培训 试 点基地条件与补充规定的要求填写，并应突出药学部情况介绍，可另附相关资料。 5、 表中各栏需填写内容较多时，可另用附伴。 6、 申报医院可自行复印附表〈〈卫生部临床药师培训基地 临床药师登记表》和〈〈卫生部临床药 师培训基地带教临床药师登记表 》，详细填写基地负责人及各位临床药师及带教师资情况（临床药 师和带教临床药师每人填写一份，临床医师不填写） 。 7、 申报表由省、自治区、直辖市卫生厅局医政处同意盖章后报送中国医院协会药事管理专业 委员会。地址：北京市西城区西直门南大街 2号成铭大厦A座6S;邮编：100035;联系电话：010 E— mail: yaoshi66@ ;联系人：张瑞华、李喜西。 申鬲医院 通讯地址 — 邮 编 传真 电子邮箱 医院负责人 职务 电 话 医院电子邮箱 联系人电子邮箱 医院基本情况 请用附件，内容请按照“填表说明”第 4条要求填写 现有临床药师 情况（可另用附 表） 这里只作简明介绍，详细介绍请用附表 临床药师培训 工作领导小组 组成名单（姓 名、科室、职称） 带教组名单 培训专业设置 带教临床约师 带教临床医师 姓名 职称 姓名 职称 临床药师培训 专业设置与培 训计划（详细可 另用附件说明） 这里只作简明介绍，详细介绍请用附件说明 医院意见 盖早 年 月 日 省（区、市） 卫生厅局 医政处 审核意见 盖早 年 月 日 临床药师培训 专豕指导委贝 会意见 盖早 年 月 日 卫生部、中国医 院协会 审批意见 盖早 年 月 日 备 注 卫生部临床药师培训基地临床药师登记表 姓 名 性另U 年龄 最后学历 学位 职称/职务 工作单位 通讯地址 邮编 固定电话 手机 电子邮箱 相关学历情况（注明毕业学校与日期） ： 主要工作经历： 临床 药师 工作 简况 1、你是否参加过卫生部临床药师一年的岗位专业培训： 口是 □否 2、你开始进入临好与药物治疗工作的时间： 年 月 日 3、你参加临床药物治疗工作的主要内容有： 4、你参加临床药物治疗工作的主要方式方法有: 5、你是否与医师共同参加对住院患者药物治疗的管理： 口是 □否 6、你从事专职参与临床药物治疗工作的时间： 母大 小时；母周共计 大 7、你目前在哪个临床专科参与约物治疗工作： 8、你在药学部还承担哪些工作： 9、你在参与临床药物治疗工作中还有哪些需要介绍的简况： 本人签字：  卫生部临床药师培训基地带教临床药师登记表 姓 名 性另U 年龄 最后学历 学位 职称/职务 工作单位 通讯地址 邮编 固定电话 手机 电子邮箱 相关学历情况（注明毕业学校与日期） 主要工作经历 1、 你是否参加过卫生部临床药师一年的岗位专业培训： 口是 □否 2、 你是否参加过卫生部临床药师师资培训： 口是 □否 3、 你开始进入临床参与药物治疗工作的时间： 年 月 日 4、 你参加临床药物治疗工作的主要内容有: _ 5、 你参加临床药物治疗工作的主要方式方法有： 临床 6、 你是否与医师共同参加对住院患者药物治疗的管理： 药师 7、 你从事专职参与临床药物治疗工作的时间： 每天 小时; 每周共计 天 工作 8、 你目前在哪个临床专科参与约物治疗工作： 简况 9、 你在药学部还承担哪些工作： 10、你在参与临床药物治疗工作中还有哪些需要介绍的简况： 本人签字：