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申请编号 号第 ( )( ) 放射诊疗许可申请表 申请项目 盖章() 医疗机构 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名； 非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中 打√ 。