保山市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核发证申报表.doc

保山市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核发证申报表 姓名 性别 出生年月 民族 贴 照 片 文化程度 专业技术职务 工作单位 从事母婴保健技术服务简历（请写明时间、地点及服务内容）： 提 交 资 料 凡下列文字后有□者，应当选择与内容相符的方框中打“√” 1、保山市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核发证申报表□ 2、专业技术职称证书复印件□ 3、《医师执业证书》或《护士执业证书》复印件□ 4、申请终止妊娠手术、结扎手术的，应提供参加相应专业技术培训合格证书复 印件□ 5、申请婚前医学检查的，需提供由卫生监督机构认可的母婴保健知识和婚前医学检查专业岗前培训合格证书复印件□ 6、申请遗传病诊断、产前诊断的，需提交由省级卫生监督机构认可的遗传病或产前依断专项技术培训合格证书复印件□ 7、卫生监督机构需要提供其它资料□ 保 证 书 申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人（签字）： 年 月 日 申报考核项目（在项目下方打“√”） 助 产 婚 检 终止妊娠 结 扎 产前诊断 遗传病诊断 申报人单位意见： （章） 年 月 日 申报表中的基本情况、从事母婴保健技术服务简历和申报考核项目由申报者自己填写。 卫生监督机构许可审核科意见： 签字： 年 月 日 考核组意见： 组长签字： 年 月 日 卫生监督机构医疗卫生监督科意见： 签字： 年 月 日 卫生监督机构领导意见： （公章） 所长签字： 年 月 日 卫生局负责行政审核科室意见： 签字： 年 月 日 卫生局领导意见： （公章） 签字： 年 月 日 注：①本表用于各级医疗保健机构母婴保健技术服务人员。 ②本表及所附资料均一式一份，其所附资料为复印件者，请写“与原件相符”及签申请人姓名。