电子病历使用中存在的问题及对策.ppt

电子病历使用中存在问题及对策 护理电子病历(electronic nursing record )是护理信息子系统中一个重要组成部分，是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录工作，将临床一线护士从繁琐的病历书写中解脱出来，使其有更多的时间和精力去护理患者，并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统 护理电子病历 系统运行环境 C-.net程序设计语言编程 Windows系统和ORACLE数据库 Windows 2000 Professional 简体中文版 系统模块组成 护理评估单 医嘱 记录单 体温单 护理 记录单 入院 跌倒/坠床 导管 健康 宣教表 压疮 存在问题及解决方法 医嘱校对次数不妥- 白班医嘱需经四班核对 晚夜班医嘱需经三班核对，核对后按顺序签全名 ?????? ?? 医嘱记录单 取消医嘱不规范-“取消”写在第一行医嘱的左 上角，最后一行医嘱签全名，取消医嘱用大括号 医嘱手动更改- 医嘱手动更改后，需医生签全 名，最好取消原有医嘱重新开新医嘱 存在问题及解决方法 医嘱执行时间不符- 转抄后医嘱与打印后医嘱 注意执行时间应保持一致（特别是抢救病人） ?????? ?? 医嘱记录单 临时医嘱记录单无执行时间- 查对医嘱时需 认真核对，出院病人打印医嘱前先检查，再打印 临时医嘱除抽血项可用大括号，签一个全 名和时间，其余项均需逐条签名、签时间 存在问题及解决方法 入院时间错格- 按鼠标规定位置录入，不得随 意更改或移格 体温、脉搏- 小数点录入正确，注意不能重叠 体温单 注释- 分清楚表顶及表底注释（除“不升”为表底） 排便记录- 自解大便2次，灌肠后解2次：2 2/E 存在问题及解决方法 转床记录 – 在相应的“床位”栏录入转入床号， 否则还是原来的床号 体温单 转科记录- 第三次转科需等体温单满页打印后 手工书写，转科、转床需及时录入 检查方法- 主班晨检查夜班记录情况、中午挑 4次/日体温检查当页记录情况，每周大检查一次 存在问题及解决方法 引流液记录错格 引流液记录后首次是白底，第二天变灰色底（不可随意更改），第二周遇引流管拔除或更改后应按顺序重新记录（不要有空格项） 引流液记录已经错格几天：更改时应把所有错格记录全部删除后重新录入 体温单 体温单-注意要点 大便失禁者应用＂※＂表示，人工肛门者应用＂☆＂表示 手术后天数：自手术次日开始计数，连续记录14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写 若物理降温后体温无变化或上升和药物降温后体温应在护理记录单记录 存在问题及解决方法 护理记录单 应该先写入院，改时间再写预检查 护理指导一个格内超过5个会改变护理记录单版式 同一时间点记录 入院与预检查 存在问题及解决方法 护理记录单 首次新增记录时应新页标记，输入页号并保存 漏新页标记：把当时转回的那条记录删除后重新录入并新页标记 新页标记 ICU转回或重危记录转一般记录 存在问题及解决方法 护理记录单 导管重复：查找每个录入点，从首次录入点删除即可 腹双管改腹单管：用“ICU拔除”（功能键）代替拔除（腹双管），新增腹单管，在病情观察栏内记录“患者腹腔双套管改腹腔单腔管” 导管记录（一） 存在问题及解决方法 护理记录单 导管夹闭：要随时记录，如果没有开放，下一班无法再写夹闭 吸氧：先撤除，再吸上，会出现（被拔掉和再吸上）两个氧气都是通畅钩，打印出来手工划掉一个，再手工签名 导管记录（二） 术中拔除鼻导管：用“ICU拔 出”（功能键） 注意 要点 录入完毕应及时退出，以防不在班还有护理记录存在 每条护理记录如有录入错误应由本人删除，不得随意更改 每次录入完毕应打印预览后再退出，以确保录入无误 护理记录单（一） 注意 要点 重危患者转至ICU护理记录单应写好再转（一人抢救，另外一人负责记录）记录要与医嘱同一时间 每班注意满页打印，及时签名 更改护理记录单不得超出原来的页码 护理记录单（二） 健康宣教表 新病人入院后，在护理文书项即可 新增，眉栏自动生成后打印 各类护理评估单 病情变化造成分值增加时应再次进行评估并记录 电子签名与手工签名结合，病人及家属需手工签名 出院时统一打印，需护士长或责任组长手工签名 入院评估、告知表 跌倒/坠床 导管滑脱 压疮评估单 压疮风险评估表（Braden 评分） 压疮评估、预防、监控记录单 压疮预防监控记录传报单 压疮评估监控登记表书写要求 存在共性问题 签名：无法及时签名，漏签名及代签名现象严重 护理记录库建立：容易产生护理记录千篇一律，不能 真实反应病人病情 病历细节部分注意不够：错别字和同音字较多 法制观念意识淡薄 存在共性问题 医护记录不符 病情评估欠真实 病情评估 缺乏医护沟通 护士对