南常联合小学交通方式调查表.docVIP

沙沟镇南常联合小学学生乘车情况调查表 ?2019.9 学生 姓名 　 年龄 　 年级 　 班级 　 ? 家庭住址 　 联系电话 　 ? 交通工具??? （在□ 内划√） 步行□??自行车□???电动车□????公交车□ 家长接送□???合租私人汽车□?合租营运客车□ 其他□___________ ? 车辆类型?? ?（在□ 内划√） 大客车□????中客车□??面包车□???? 三轮车□ 小轿车□???低速载货汽车□?? 其他□_______ ? 车牌 号码 　 乘坐人数 乘车 费用 　 座椅是否改装 是□ 否□ ? 行车时间段 每天上下学接送□??每周末接送□ 每周一接送□??每月一接送□????????? ? 家长签字 　 ? 注：此表供学校排查学生乘车情况使用，经家长认真填写并签字后反馈回学校。 ? ?