日常病程记录格式.pdfVIP

. 日常病程记录格式 1．日常病程记录的结构 一般第一段记录日期，第二段写病程记录，最后签名。 ．日常病程记录的内容 (1 ）病人觉症状、病情变化、心理状态、睡眠、饮食、大小便等情况以及病情变化、新症状的出现、体征 的改变、并发症的发生等。 ( ）新进行的辅助检查、特殊检查结果的分析、判断。 (3) 特殊诊疗操作的经过情况、治疗的效果及反应。 (4 ）病人或其亲友的要求和意见。 (5 ）个人对患者病情的分析，上级医生对诊疗工作的意见，会诊意见。 (6) 重要医嘱的更改及其理由，补充或更改诊断和治疗措施的理由。 ( ）今后诊疗意见和计划。 3．日常病程记录的写作要求 (1) 日常病程记录通常每日或隔日写一次； 慢性病患者病程记录间隔时间可适当延长， 但每周至少 1 次一次； 危重病人或病情突然变化者应随时记录，新人院患者的病程记录正常情况下应连续记录三次。 ( ）日常病程记录可以由进修医生、实习医生、住院医生编写。但无处方权的进修医生和实习医生写的病程 记录，上级医生应及时修改并签字。 (3 ）一定要围绕患者所患疾病的特点和发展情况来写，要能反映出病例的观察要点和诊疗特色，要有明确 的三级查房记录，记录查房的上级医师姓名、技术职称、查看病人后的诊断或进一步应做检查、治疗的意 见及依据、上级医师有关本病例的其他指示应归纳记录等，并应用引号标记，还要将上级医师查房指示的 执行情况及效果或结果如实记录。 (4 ）编写病程记录要实事求是，病情好要记录，病情恶化更须及时记录；成功的经验要记录，工作中的失 误、差错也要如实记录。 病程记录 19A 今日主治医师查房检查过病人并翻阅病历后认为： “该病例可以不做骨做穿刺， 根据门诊检查结果， 可以明 确诊断为‘急性淋巴细胞性白病’ 。病人出倾向明显，内出不能排除。虽然不是急性粒细胞性白病，但也有 发生 DIC 可能，应与实验室联系做有关 DIC 的检查。目前以抗感染、止、化疗为重点，化疗可以选用 VIP 方案（长春新碱、强的松） ，待 DIC 检查明确后再进一步调整治疗方案。 主治医师的指示已执行。 医师签名： .