三级医师查房督导评分细则及检查登记表教学提纲.doc

珠海市第二人民医院三级医师查房督导评分细则及检查登记表 检查科室 床 号 住院号 被查住院医师 主治医师 主（副主）任医师 项目 评价 指标 督导内容 分值 质 量 要 求 评 价 标 准 存 在 问 题 实得分 （一） 病 历 质 量 20 分 1、 住院记录 一般项目 1 包括姓名、性别、年龄等12项。 缺二项或空1项扣0.1分。 主 诉 1 规范正确、重点突出、简明， 反映疾病特征，能导出第一诊断。 不规范扣0.5分，不简明扣0.5分， 不能导出第一诊断不得分。 病史（包括现病史、既往史、其他病史） 3 现病史：反映发病情况、主要症状及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果等一般情况变化，鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，仍需治疗的其他疾病情况。既往史：一般健康情况、疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。其他病史：个人史、婚育史、月经史、家族史。 现病史：内容不完整，每缺1项扣0.2分，与主诉不一致扣1分，缺乏条理性扣0.2分，内容欠准确扣0.2分，记录错误不得分。既往史及其他病史：遗漏或错误每项扣0.5分。 体格检查 3 记录系统条理，无遗漏重要体征，无遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征，必须书写专科检查的科别及有专科情况。 遗漏重要体征扣0.5分，遗漏相关阴性及检查结果每处扣0.5分，缺乏条理性扣0.5分，体征记录错误每处扣0.5分，专科情况未记录扣1分。 辅助检查 1 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。 院前检查无记录或记录错误不得分。 入院诊断 1 要求诊断规范、完整、顺序合理。 诊断不规范扣0.5分，顺序不合理扣0.5分，诊断错误不得分。 2、首次病程记录 4 在入院8小时内完成，项目完整齐全，病例特点突出，诊断依据充分、完整，鉴别诊断思路清晰，诊疗计划有针对性、符合病情。 未及时完成不得分。未能反映病例特点每处扣0.5分，诊断依据不充分扣0.5分，鉴别诊断思路不清晰扣0.5分，诊疗计划不符合病情扣0.5分。 3、病程记录 6 入院和手术后前3天每日至少1次。病危者根据病情变化随时记录，每天至少1次。记录病情变化、医嘱并分析、检查结果并分析、诊断修改确定的理由、抢救、手术、危重患者家属谈话、阶段小结、交接班等记录。 未按要求记录或缺陷每次（处）扣0.2分，、使用药物无指征、无分析扣1分。 项目 评价 指标 督导内容 分值 质 量 要 求 评 价 标 准 存 在 问 题 实得分 （二） 查 房 质 量 30 分 1、查房时间 主治医师 2 在入院48小时内完成。 未完成不得分。 主（副主）任医师 3 在入院72小时内完成。 未完成不得分。 2、现场查房 人员 2 人员到齐，站位规范。 人员未到齐扣0.5分 ，站位不规范扣0.5分。 准备情况 2 病案、有关检查报告单、器材。 缺1项扣0.5分 着装 2 工作服整齐、清洁。 无穿工作服不得分，无戴帽子扣0.5分，衣帽不整洁扣0.5分，无佩带胸卡扣0.5分。 3、病史汇报 内容 5 一般项目、主诉、病史、体征、辅助、诊断、目前情况与治疗。 缺1项扣1分，每项不完整扣0.5分。 条理性 1 病史汇报条理清晰。 缺乏条理性扣1分。 4、体格检查 检查方法 2 方法规范,按系统检查，专科情况系统、详细。 不规范扣0.5分，无条理扣0.5分,专科扣0.5分。 内容 5 无遗漏阳性体征、与鉴别诊断有关阴性体征。 遗漏之处扣1分。 5、提出问题 下级医师 2 针对本疾病提出相关问题。 无提出问题不得分，无针对性扣1分。 上级医师 4 上级医师作解释，并提出思考性或启发性问题。 无解释不得分，无问题扣2分。 （三） 指 导 质 量 50 分 1、诊断 诊断及分析 8 包括病因、病理、解剖、功能、并发症和其他诊断，主次分明、讲解诊断依据：条理清晰、依据充分。 诊断不规范扣1分，不完整缺1项扣0.2分。诊断错误不得分，主次不当扣0..5分，诊断依据不充分每处扣0.2分，无条理扣0.2分。 2、鉴别诊断 鉴别诊断及分析 4 列出1—2个疾病，讲解支持点与不支持点。 无鉴别不得分，无讲解支持点与不支持点各扣1分。 3、治疗方案 治疗方案及分析 6 按病历要求内容，符合诊疗常规。 无具体方案不得分，遗漏1项扣1分。 4、具体用药 用药及分析 8 药物使用的合理性。 使用不合理每处扣1分。 5、具体辅查 辅查及分析 4 辅助检查的合理性 。 不合理辅助检查扣1分。 项目 评价 指标 督导内容 分值 质 量 要 求 评 价 标 准 存 在