34诊断性刮宫术及分段诊刮术知情同意书.pdf2025103950894.docVIP

山西煤炭中心医院 口断性刮□口和分段□刮口知情同意 □口号： 住院号： 科室： 患者姓名： 性口： 年口： 床号： 疾病介口和治口建口： 医生已告知我有 症状，需要在 麻醉下 (或无麻醉下)口行 手口治口或口一步口断。 口断性刮口和分段口刮口是口一步明确口断、指口治口的重要方法，但它是一口 有口性口口，是口阴道在子口及子口腔内，刮取少量的子口口及子官腔内口口，然后 由病理科相关人口口□□口做口口病理学口口，帮助明确疾病的口断。 □断性刮口口和分段口刮口适用于： 不口口阴道流血 口口后出血 月口紊乱 子口内膜增厚 子口内膜增生口物治口后复口者 乳腺癌患者手口后□用三苯氧胺(或同口口物)治口后子内膜增厚者 手口潜在□口和口策： 有些不常口的□□可 医生告知我如下手口口断性刮口口或分段口刮口口生的口口， 能没有在此列出，具体的手口式根据不同病人的情况有所不同，医生告口我可与我的医 生口□有关我手口的具体内容，如果我有特殊的□□可与我的医生口口。 1. 2. 我理解任何手口麻醉都存在口口。 我理解任何所用口物都可能口生副作用，包括口度的口心、皮疹等症状到口重的 口敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手口可能口生的口□及医生的口策： (1)口中、口后大出血， 口重者可致休克， 子口切除，危及生命； (2)心口血管疾病、口出血、偏口； 口□感染，口□炎、子口内膜炎、官腔粘口； 子口穿孔，口重者可能口致子口切除； (3) (4) (5) (6) 口于口口后2周内避免性交； 因口操作不是在直口下口行，因此，有可能所取□口没有取到病理改口部位， □口仍然有漏口可能。 4. 我理解如果我患有高血口、心口病、糖尿病、肝口功能不全、静脉血栓等疾病或者 有吸烟史， 以上口些□□可能会加大，或者在口中或口后出口相关的病情加重或心口血 管意外，甚至死亡。 特殊□□或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出口未包括在上述所交代并口症以外的口□： 一旦口生上述口口和意外，医生会采取口极□口措施。 患者知情口口 ①我的医生已口告知我将要口行的手口方式、 此次手口及口后可能口生的并口症和□ □、可能存在的其他治口方法并且解答了我关于此次手口的相关口口。 ②我同意在手口中医生可以根据我的病情口□定的手口方式作出口整。 ③我理解我的手口需要多位医生共同口行。 ④我并未得到手口百分之百成功的口口。 ⑤我授口医口口手口切除的病口器官、 学口口和医口口物口理等。 口□或口本口行口置， 包括病理学口口、 口胞 患者口名 口名口 年 月 日 分 分 如果患者无法口署知情同意口，口其授口人在此口名： 患者授口人口名 医生口述 与患者关系 口名口□ .年 _月 日 我已口告知患者将要口行的治口方式、此次治口及治口后可能口生的并口症和□口、 可能存在的其他治口方法并且解答了患者关于此次治口的相关口口。 医生口名 .口名口口 年 .月 日 口 分