重症护理记录单书写要求精编.ppt

危重症护理记录单书写要求 护理部 护组支件书写要求 中日联谊医院护理记录书写补充要术《试行) 依据 大号交(在树沙理记录要求(试 量创温时不花,体取二复何 工事司 工鱼部医司 N3RYF托 EATH OF THE PECFLESREFEC OF贴 动是精是是行上 2:【,n4 自眶)候 卫譯关于印发《病为书写基本规范》的通知 【,小 款发(13 每医斤发母条罚1天观,201年部文了所历析写怎本观 船3mmr 下黄称瓶1,(》实年多来,直各生行象信门和 下.我三臣猪机确压质至了大高 件:1,体1,l体温率写说 1.《长期医》式,dc 8时医单样式,dc 病历书写基本规而 +,8手术点记录》样式,dc 一蕃本喉 记录率》样式及写明: 世关资料,并到,分情。盐在玉行白组四为 不高两于书可用正要文,改常是,风可所 适用范围 (一)急、危、重症患者。 ●(二)病情突然发生变化、需要监护者 基本要求(一) 病重(病危)患者护理记录是指护士根据医 嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理 过程的客观记录。 ●病重(病危)患者护理记录根据相应专科的 护理特点书写 基本要求(二) 内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床 位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、 呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间具体到分钟。 基本要求(三) 书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 护理记录书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔 病历书写使用中文,通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 基本要求(四) 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表 述准确,语句通顺,标点和页数正确 病历书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原 记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名盖章。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 基本要求(五) 护理病历应当按照规定的内容书写,并由相应护理人员签 名并盖章。 高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的 责任, ●进修护士、实习护士、试用期护士书写的病历,应当经过 本院注册的护士审阅、修改并签名并盖章, 基本要求(六) 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小 时制记录。 因抢救急、危、重症病人,未能及时书写抢救记录的,当 班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记,记录时 间具体到分钟,并注明抢救完成时间和补记时间。 重症护理记录单每日记录一页,术前记录与术后记录分开 记录,页码连续 具体书写要求 ●楣栏内容要认真填写,一般护理项目部分:评估 患者状态在相应的项目后面划“∨”,交接班时 交接班者应查看患者相应护理项目是否正确