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重新认识CRRT ——CRRT规范化培训学习汇报 一、CRRT的概念及发展史 CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy）又称连续性肾脏替代治疗。是一种在24小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。主要包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）、缓慢连续超滤（SCUF）、血浆置换（PEX）、血浆吸附灌流（PAP)等。 CRRT不仅可以有效清除体内存在的一些致病性介质，而且通过调节免疫细胞和内皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和代谢平衡，可以有效的维护危重患者内环境的稳定。CRRT目前已成为急性肾衰竭（ARF）、脓毒症（Sepsis）和多器官功能障碍 综合征（MODS）等危重病多器官功能支持治疗的重要手段之一。 鉴于CRRT已广泛用于非肾脏病领域的危重病人的治疗，所以将其命名为连续性血液净化（Continuous Blood Purification，CBP）更为确切，包括所有连续性清除溶质，对脏器功能起支持 作用的各种血液净化技术。 1960年，Scribner等人提出CRRT。1977年，Kramer等人将CRRT应用于临床。1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。 1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开。 CRRT的临床应用 CRRT的适应证：包括肾性适应证和非肾性适应证。 肾性适应证—急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。 重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时： ①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态； ④脑水肿； ⑤需要大量输液。 慢性肾功能衰竭合并严重并发症时： ①尿毒症脑病； ②尿毒症心包炎； ③尿毒症性神经病变。 非肾性适应证—由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。 全身炎症反应综合症或全身性感染： 血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补 体激活产物、花生四烯酸代谢产物等。除了内毒素与活化的肿 瘤坏死因子-α（TNF-α三聚体，分子量为54,000Da）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da）。炎性介质清除的另一重要 机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）： CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体 内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温 可以减少二氧化碳的产生。 急性重症胰腺炎(severe pancreatis，SAP):早期干预重症急性胰膜炎是减轻全身炎症反应综合征，防 治MODS的重要环节，为了大量清除毒素和炎症介质可增加超滤量或增加滤过膜的通透性。CBP能重建内环境稳态，改善脏器功能，纠正免疫紊乱，是SAP综合治疗中一项重要的辅助措施。 充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的 释放，肾小管的钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水 肿，应用SCUF或CVVH可有效地清除水、钠负荷。 肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。 严重的水、电解质、酸碱失衡：①严重水钠潴留伴明显的器官水肿 ②重度血钠异常（115或160mmol/L） ③高钾血症（6.5mmol/L） ④重度酸中毒（PH7.1） 挤压综合症与横纹肌溶解综合症：肌红蛋白（分子量为17,000 Da）大量进入血液循环后 会导致急性肾功能衰竭，可以应用CVVH或PEX以对流方式清 除循环中的肌红蛋白。 心脏手术后 心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤， 术后常并发前负荷过多、急性肾功能损伤以及高钾血症和/ 或代谢性酸中毒等，氮质血症和液体过负荷是常见并发症。 药物过量：CRRT对药物的清除效率与下列因素有关, ①药物的血浆 浓度；②药物的亲水性；③药物的蛋白结合率。 高热：传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析 液（或置换液）进行CRRT治疗。 三、总结：CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的IHD相比具有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于ICU中的危重病人。 CRRT的最大优点是可用于合并有心血管疾病和血流动力学 不稳定的患者。 C