论述单肺通气策略.pptVIP

.iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu 王天舒 单肺通气策略 .......... * 单肺通气（One-lung ventilation，OLV） 理想的单肺通气 导管位置理想 双腔气管导管（DLT），支气管阻塞导管（BB） 传统听诊法，纤支镜引导法 功能性肺隔离 隔离不充分怎么办？ 通气充足，氧合充分 单肺通气管理原则 低氧血症怎么办？ .......... * 用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证 绝对适应证 隔离一侧肺以避免渗漏或污染 感染 大出血 控制通气的分布 支气管胸膜漏 支气管胸膜皮肤漏 需要开放大呼吸道的手术 一侧肺大的囊肿或肺大疱 支气管系统破裂 一侧肺病变引起致命的低氧血症 单肺灌洗 肺泡蛋白沉积症 .......... * 用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证 相对适应证 利于外科手术暴露——优先考虑 胸主动脉瘤 全肺切除术 上侧肺叶切除术 暴露纵膈 胸腔镜手术 利于外科手术暴露——中度优先考虑 中或下侧肺叶或肺段切除术 食管切除术 胸段脊柱手术 单肺陈旧性完全阻塞栓子摘除术后体外循环状态 单侧肺疾患引起的严重低氧血症 .......... * 低氧血症的原因 导管位置不正确（最常见） 单肺通气及侧卧位的影响 缺氧性肺血管收缩（HPV）被抑制 其它因素的影响 剖胸后胸腔负压 手术操作刺激 低血容量 心律不齐及心肌抑制等因素 心排血量下降 .......... * DLT型号选择 左侧DLT置管及管理均较右侧DLT容易，一般情况下选用左侧DLT 常用简化法（身高、性别）,易出现大小不适 男性170cm，39F/41F 女性160cm，35F/37F 男性160cm，37F，女性152cm，32F 过粗：支气管腔置入困难 过细：支气管套囊充气3ml .......... * DLT型号选择 理想大小的DLT 能进入主支气管的型号最大的导管，松开气囊仅有少量的漏气 左侧DLT的支气管腔前端的直径应比患者左支气管主干直径小1~2mm 左支气管个体差异较大，需要CT测量，胸片有效性只有50~69% 但同一生产商的同型号导管也存在尺寸的显著差异 .......... * 同一生产商的同型号导管的尺寸差异 .......... * DLT置管方法（左侧DLT盲插法） 检查套囊、涂抹润滑剂、接上注射器（5ml、10ml） 直接喉镜下置管，当套囊整个通过声门后，逆时针旋转90°，移除管芯，继续送入，直至遇到轻微阻力 旋转时喉镜向前提起可防止咽下组织影响双腔管远端的自由旋转，以免导管扭曲，影响置管 置管深度 距门齿12+（身高/10）cm .......... * DLT置管方法（左侧DLT盲插法） 确定位置 两个套囊均充气，进行通气，双肺均能闻及呼吸音确定导管不在食管内 如只有一侧肺有呼吸音，表示位置过深，放气囊退管1~2cm再试 夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导管无气体逸出；对侧呼吸音良好，气道阻力不高，（上肺呼吸音不好，提示过深，退出1cm再试） 最后可行纤支镜定位 .......... * 听诊确定左侧DLT的“三步”方式 .......... * 听诊确定左侧DLT的“三步”方式 .......... * 听诊确定左侧DLT的“三步”方式 .......... * 左侧DLT置管常见错误 进入太深 （入主支气管） 进入太浅 （在气管内） 误入对侧 （入右主支气管） 操作 听诊闻及呼吸音 夹闭右侧通气管 双套囊均充气 左侧 左侧和右侧 右侧 夹闭左侧通气管 双套囊均充气 没有呼吸音或明显减弱 没有呼吸音或明显减弱 没有呼吸音或明显减弱 夹闭左侧通气管 左侧套囊放气 左侧 左侧和右侧 右侧 .......... * 纤支镜引导和定位 最可靠的方法还是纤支镜引导 与纤支镜定位相比，盲插法左侧双腔管位置错误超过1/3，其中14%严重错位 严重错位是指在左主支气管内无法看清左上或左下叶支气管开口以及右主支气管内无法看清右上叶支气管开口、或支气管套囊有一半脱位入气管 非直视下左侧双腔管首次插管误入右侧支气管在特定时间内达7%～30% .......... * 纤支镜引导和定位方法 气管后壁的膜部 右上叶支气管特征性的三支分叉结构 .......... * 纤支镜引导和定位方法 2 3 1 蓝色套囊的理想位置是在左主支气管内隆突下方5mm处 .......... * 右侧DLT 右侧DLT的适应症 左主支气管入口的解剖学异常 外部或管腔内肿瘤压迫 胸段降主动脉瘤 手术部位涉及左支气管 左肺移植 左侧支气管破裂 左肺切除或左侧袖状切除* .......... * 右侧DLT 右主支