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PAGE PAGE 1 收编号： 医药卫生人员进修申请表 进修科目 姓 名 选送单位 单位地址 邮政编码 单位电话 传真号码 手机号码 医院制 填表日期 年 月 日 姓 名 性别 年 龄 族 别 照片 学 历 政治面貌 健康状况 籍 贯 职务 技术职称 参加工作时间 取得执业 证书时间 取得执业 等级名称 现从事专 业 从事本专业时间 现工作单位 主 要 学 历 起 止 年 月 学 校 名 称 主 要 经 历 起 止 年 月 工 作 单 位 名 称 职务 本人 外语 水平 本 人 表 现 及 业 务 水 平 选 送 单 位 意 见 进修具体专业 进修目的要求 进修期限 选送意见 及建议 （盖章） 年 月 日 接 受 单 位 意 见 科 室 意 见 科主任签字： 年 月 日 科主任签字： 年 月 日 科教科意见 科主任签字： 年 月 日 备注： 1、进修人员条件：临床医疗、医技人员，必须具备大专以上学历，工作三年以上，持有医师执业证；护理人员必须具备中专以上学历，工作三年以上，持有护士执业证。 2、民族同志能够熟练应用汉语，具有听、说、读、写能力（入科前考核，不合格者退回原单位）。 3、入科前进行三基知识考核（笔试），成绩合格者准予入科。出科时必须在科室书写完整病历2份（由科室负责考核）。 4、此表须由本人填写，要求字迹工整、清晰， 5、选派的进修人员来我院报到时，请携带一寸近期证件照两张，已加盖单位公章的进修申请表以毕业证及医（护）师资格证书和执业证书原件、复印件。