（优质医学）精神科病历书写规范.ppt

意志行为 意志（增强、减退） 行为（抑制、兴奋、青春性兴奋、紧张症候群） * 自知力 缺如 不全 完整 * 医患沟通的书写 * 入院首次医患沟通 姓名： 住院号： 1、 初步诊断： 2、 诊断依据： 3、 病情状况及病程阶段： 4、 初步治疗方案： 5、 进一步治疗及检查方案： 6、 拟行治疗时间： 7、 治疗风险、药物副作用及花费估算： 8、 需要患者及其家属配合的事宜 9、 患者需要了解的其它情况： 今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年 月 日 * 住院期间医患沟通记录单 姓名 住院号 1、 明确诊断： 2、 主要治疗手段： 3、 重要检查及结果： 4、 可能出现的并发症： 5、 药物使用及其不良反应： 今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年 月 日 * 出院前医患沟通记录单 姓名 住院号 1、 简要治疗过程： 2、 出院前诊断： 3、 治疗效果： 4、 出院后注意事项： 5、 出院用药及用法： 6、 随访： 今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年 月 日 * 医患沟通的技巧与方法 基本要求 尊重、诚信、同情、耐心 1.一个技巧 倾听——请多听病人或家属说几句，介绍（解释）——请多向病人或家属说几句， 2.二个掌握 掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。 3.三个留意 留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。 4.四个避免 避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。 * 医患沟通的技巧与方法 1.预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。 2.交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。 3.书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。 4.先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。 5.协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。 * 医患沟通书写中的问题 那些“一切后果自负”“责任自负”等语句在医患沟通中出现已经是常态，而事实上这类记录是没有任何意义，也没有任何规避风险的作用。在这样的情况下，医生可以书写为“因为怀疑患者有可能是××病变，建议采用×××，因患方拒绝，可能会影响疾病的明确诊断，延误治疗，由此而引起病情发展恶化甚至死亡及无法详尽的其他可能出现的不良后果，患方已获知并清楚所作决定有可能带来的风险和结果。” 医患沟通记录过于简单，没有起到沟通的作用 家属如果拒绝签字或家属不接受沟通内容的，应该明确记录，并汇报上级医师，再次进行沟通，并记录。 对于电话沟通的记录，应该详细描述通话的时间、双方通话的号码等情况，以备不时之需。 * 住院病历排列顺序 《规范》中有明确规定 * 需要引起注意的问题 不同医师书写的内容不一致。 医师、护士书写的内容不一致。 替别人签名现象。 在请假的病历里多项记录互相矛盾。 医嘱内容不规范。 操作无相应记录。 首页无质控医师签名等空项。 病程记录内容不负责任。 * 病历书写质量一票否决制 缺入院记录 缺首次病程录 缺出院或死亡记录 缺手术记录 缺死亡前的抢救记录 缺危