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3.1.1 个案追踪（护理组）点评 选择优先关注内容： ? 一是护理内容执行情况。包括：护理过程（直接观察 病人护理）；治疗、操作以及给药过程；护理诊断过程 （护理评估）；护理计划；健康宣教。 ? 二是国际安全目标执行情况，特别是不良事件报告制 度与风险评估与防范措施的落实。 ? 三是仪器设备维护、使用和保养执行情况。 ? 四是护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。 ? 五是持续质量改进。包括：质量体系的建立、质量指 标与评价、问题意识与改进措施等。 ? 地点： ICU ，查一份病案（电子病历）。 ? 先看医生入院病历，从头看到尾并记录重点： ? 写病历医生、手术医生、麻醉医生等； ? 时间 ? 药物过敏； ? 院前用药、入院用药； ? 诊断依据和手术依据（院前、院后检查）； ? 知情同意书 ? 关注 ? 医生能不能看到护士的护理评估？ ? 麻醉师、药剂师、护士能否看到病历？ 3.1.2 个案追踪案例（医疗组） ? 三、专家是如何使用追 踪法进行现场检查的？ 具体实施 绘制路线图：医疗组 护理组 管理组 初步检查 1 、绘制路线图：医疗组、护理组、管理组 – 外科 – ICU – 手术室 – ICU – 药品追踪 – 内三科 – 药房 – 内三科 – 核医学科 ? 内科 ? CCU ? 急诊科 ? 感染追踪 ? 检验科、 CCU 、 供应室 ? 介入室 ? 内三科（介入 手术患者） ? 门诊 护理 — 内科主线 医疗 — 外科主线 管理 —— 环境设备主线 ? 电梯机房、楼顶 ? 制冷机房、配电室 ? 发电机房、医用垃圾站、 ? 太平间、物业危险品仓库、 ? 洗衣房、制氧机房、 ? 安全通道 中心供应室、 ? 放射科、后勤库房、 ? 设备科、食堂、餐厅核 ? 医学科、检验科、血库 ? 超声科、门诊、病案室 ? 信息部 ? 时间：主要在第一天 ? 收集信息渠道 ? 第一次会议：院长报告 ? 资料：制度、法规及其他文件 ? 上午 1 小时初步个案追踪 ? 特点：面宽！ ? 所有看到的情景 ? 所有见到的人 2 、 初步检查 ? 确定具体检查步骤与方法（抽样信息） ? “横向审核”： ? 按部门作抽样调查 ? “纵向审核” ? 按诊疗全过程作抽样调查，如针对门诊，从患 者门诊挂号开始到离开医院，整个就诊过程中 医师看病、开检查单、抽血、化验检查、医技 科室检查、取药和收费的等候时间和服务质量。 ? 系统追踪 初步检查 初步检查 - 病区的初步检查 ? 走廊 ? 病房 ? 护士站 ? 治疗室 ? 抢救室 ? 换药室 ? 设备间 ? 污物间 ? 仓库 ? 医生办公室 ? 边看 · 边问 · 边听 · 边记 ? 收集数据·找问题 ? 天花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口 ? 电梯（安检表示） ? 时钟（准确？）、呼叫面板 ? 垃圾桶 ? 防火通道门（ 24 小时灯） ? 所有门（闭门器） ? 消防设施、紧急按钮 ? 安全出口标识 ? 配电箱 ? 打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液） ? 禁烟标志 ? 平车和轮椅位置，氧气设备 病区的初步检查 - 走廊 ? 天花板：输液吊塔 、 防火喷头、烟感器、灯、排风口 ? 床（高低、卧位） ? 凳子 ? 帘子 ? 治疗带：湿化瓶、插座、呼叫铃 ? 卫生间：防滑垫、呼叫器、无障碍设施、门 ? 逃生图 病区的初步检查 - 病房 ? 电脑、打印机、病案柜 ? 患者信息板 ? 桌子摆放？位置是否一样、管理文件、规章制度 ? 抽屉：放什么东西？是否全部病区都一样？ 病区的初步检查 - 护士站 ? 墙：张贴什么？（规程？） ? 桌子：摆放什么药品？ ? 抽屉：摆放什么药品？ ? 冰箱：放什么药？温度测量与记录 ? 药车：锁？放什么东西？是否全部病区都一样？ ? 垃圾：分类、锐器盒、 ? 水龙头（感应、擦手纸） 病区的初步检查 - 护士站 ? 床：高低（跌倒）、卧位 ? 氧气 ? 除颤仪：标签意义？多长时间检查一次？怎样 表示合格？小儿？ ? 呼吸机：标签？ ? 急救车：每一层摆放？摆放什么药品？是否全 部病区都一样？锁？ ? 柜子：设备管理 ? 输液吊塔 病区的初步检查 - 抢救室 案例：抢救车中的药物不统一！ ? 抢救车中的药物没有按照统一的方法保存，具体 如下： ? 一辆抢救车的格室标签标记着药物剂量、和瓶中 的药量； ? 一辆抢救车在一种应避光的药物上加了遮盖物， 而第二辆车没有加。 病区的初步检查 - 案例 3 、个案追踪 — 为系统追踪打基础！ ? 特点： ? 水平状 - 横断面 - 起浮式 ? 以患者角度 ? 对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护 理、服务的达标情况，重点判断提供医疗 服务过程中标准的执行性、持续性和一致 性。 ? 每个人 ? 每个流程 ? 每个项目 ? 每件事情 ?