常见内外科危重病人的护理常规（完整版）.ppt

护理评估： 1.病史评估：有无高血压史（高血压是脑出血最常见的病因）、发病前有无情绪变化、活动、用力等；有无剧烈头痛史、有无脑卒中家族史等。 2.身体评估：意识、瞳孔（两侧呈“针尖样”缩小是脑桥出血的特征性表现）、语言功能、肌力、生命体征、脑膜刺激征等。 .......... * 肌力分级法 0级 完全瘫痪 1级 肌肉可收缩，但不能产生动作 2级 肢体能在床面上移动，但不能抬起 3级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级 能做抗阻力动作，但较正常差 5级 正常肌力 .......... * 护理措施： 1.急性期绝对卧床休息，取侧卧位，抬高床头15°~30°以减轻脑水肿。头冰袋可降头部温度，增加脑组织对缺氧的耐受力。发病后24~48小时内避免搬动，保持病室安静，限制探视；对谵妄躁动病人加保护性床栏。 2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化的食物。有意识障碍者及吞咽困难者给予鼻饲流质饮食。 3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20﹪甘露醇时应防止药物外渗并观察尿量，如24小时内尿量400mL应报告医生。 .......... * 4.严密观察病情变化预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时记录生命体征、神志、瞳孔变化监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、血压升高、意识障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀胃液呈咖啡色或解黑色大便提示消化道出血应立即通知医师处理。 5.保持呼吸道通畅，给予吸氧。神志不清者头偏向一侧,适时吸痰防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背预防吸入性肺炎和肺不张。 .......... * 6.保持大便通畅，避免用力排便，可进行腹部按摩，遵医嘱应用导泻药物，但禁止灌肠（以免颅内压增高诱发脑疝或再次出血）。 7. 保持瘫痪肢体功能位，尽早进行肢体功能和语言康复训练，使病人尽可能恢复生活自理能力。保持床单平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。 8. 给予心理安抚和支持，鼓励患者积极治疗。 .......... * 健康指导： 1.坚持低盐低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果保持大便通畅； 戒烟酒忌、暴饮暴食；避免过度劳累情绪激动突然用力过度等不良刺激预防再出血。 2.遵医嘱服药控制血压血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。 3.指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。 .......... * 心肌梗死护理常规 1.疼痛：为最早出现的最突出的症状，病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始表现为休克或急性心力衰竭 2.全身症状有发热、心动过速、白细胞增高等 3.胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有恶心，呕吐和上腹胀痛 4.心率失常多发生于起病1-2周内，可伴有头晕、乏力等症状 5.休克：收缩压低于80㎜Hg，烦躁不安，面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少等症状 .......... * 护理评估： 1. 诱发因素（如情绪激动、血压突然升高、饱餐、用力排便）。 2.心前区疼痛的性质、程度、持续时间，有无放射到其他部位。 3. 血压、脉搏、心率、心律变化。 4.病人对疾病的认识程度及心理承受能力。 .......... * 护理措施： ? 1、卧床休息：发病后1～3天内应绝对卧床休息，自理活动如洗漱、进食、排便、翻身等由护士协助完成。向病人、家属说明绝对卧床休息目的是减少心肌耗氧量、减轻心脏负荷，随病情好转可逐渐增加活动量。? 2、疼痛护理：疼痛使患者烦躁不安，可加重心脏负担，易引起并发症发生，需要尽快止痛，遵医嘱给予吗啡或哌替啶皮下或肌肉注射，可同时使用硝酸甘油持续静脉滴注或口服硝酸异山梨醇酯。并随时询问病人疼痛变化。 3、吸氧：给予2～4L／分持续吸氧，以增加心肌氧的供应。 .......... * 4、保持情绪稳定：病人心前区疼痛剧烈时，应有专人陪伴在病人身边安慰病人，给予心理支持。 5、饮食护理：最初2～3天以流食为主，随病情好转逐渐改为半流食、软食及普食。饮食应低脂、易消化食品，需少量多餐。 6、病情观察：监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心律、心率及尿量，发现异常立即报告医生并协助抢救。 .......... * 7、排便护理：指导病人养成每日定时排便的习惯，也可遵医嘱给予缓泻剂，嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。 8、溶栓护理：心肌梗死发生在6小时之内者，可遵医嘱进行溶栓治疗，其目的是使闭塞冠脉再通，心肌得到再灌注。护理工作包括：①询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证②遵医嘱迅速配制并输注溶栓药物，使用链激酶需做皮试；③注意观察用药后有无过敏反应如发热、皮疹等；用药期间是否发生皮肤、粘