深静脉导管植入术技术规范.doc

深静脉导管植入术技术规范 一、中心静脉导管置入术 中心静脉穿刺置管是临床常见的一种重要的有创诊疗操作，主要使用于测量中心静脉压、监测右心负荷和长期静脉输液及肠外营养等。穿刺路径有颈内静脉、锁骨下或股静脉。 （一）适应证 1．各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其他危重患者等无法做周围静脉穿刺者。 2．需接受大量快速补充血容量或输血的患者。 3．需长期静脉输注高渗或有刺激性液体及实施完全肠外营养者。 4．经中心静脉安置心脏临时起搏器。 5．利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体的量和速度。 6．需长期多次静脉取血化验。 7．对心肺功能不全和各类心血管手术及其他大而复杂的手术患者进行中心静脉测压、肺动脉漂浮导管、心血管造影等各种监测及操作。 8．用于血液透析或血液滤过。 （二）禁忌证 1．穿刺常用部位局部有外伤或感染。 2．严重凝血功能障碍。 （三）操作技术 1．颈内静脉穿刺置管术 (1)血管解剖：颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，伴随颈内动脉下降，初在该动脉背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉（偏内）、迷走神经（偏后）共同位于颈动脉鞘内。该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。，以乳突尖和下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨下缘以下再分为中、下两段。胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段中点的距离分别为l.Omm、7.Omm和13.3mm，后缘与颈内静脉上、中、下段中点的距离分别为19.4mm、12.7mm和9.3mm。 (2)穿刺路径：常用中路穿刺法。中路穿刺点位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角形顶点，穿刺方向指向同侧乳头，如能摸清颈动脉搏动，则按颈动脉平行方向穿刺。 (3)穿刺步骤 1)患者取仰卧位，头部转向对侧。颈部较短者，颈部垫高使头后仰。 2)常规消毒皮肤、铺巾，穿刺点以2%利多卡因局部麻醉。 3)试穿：用局麻针试穿刺，确定穿刺方向及深度。 4)置管：用Seldinger法穿刺置管。①静脉穿刺：将18G穿刺针接注射器，在选定的穿刺点，沿试穿方向进针，进针过程中注射器略带负压。通畅地抽得暗红色静脉血后将穿刺针固定，防止针尖移动；②置入导丝：将导丝从注射器尾部送入血管内，之后出穿刺针及注射器；③旋入扩张子：置入扩张子时应撑紧穿刺部位皮肤，沿导丝将扩张子单方向旋转进入皮肤及皮下组织，避免扩张子进入静脉。用尖刀切皮时应背向导丝，避免将其切断。退出穿刺针及扩张子时应确保导丝固定不动，检查导丝深度，确定其在血管内。当导丝前端已通针尖时，勿单独将导丝抽回，以免将其割断或损坏；④置入导管：将导管沿导丝置入深静脉，置入导管时导丝尾端必须伸出导管末端，导管进入血管，初步调节好深度，将导丝拉出；⑤冲洗导管：从导管内回抽血，证实导管在静脉内后，立即用含肝素的生理盐水冲洗各管腔以防止血栓形成，并调节导管深度。 5)固定：将导管固定，覆盖敷料。 2.锁骨下静脉穿刺置管术 (1)血管解剖：锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3～4cm，直径1～2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角称为静脉角。近胸骨角的右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则为锁骨下动脉，动静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开；下方第1肋内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下厚壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置固定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。 (2)穿刺路径：锁骨下路径。穿刺点位于锁骨的内1/3与中1/3交界锁骨下1cm处，针头朝向胸骨上切迹。、进针深度一般为6cm。 (3)穿刺步骤 1)患者肩部垫高，头转向对侧，取平卧位。 2)常规消毒皮肤、铺巾，穿刺点以2%利多卡因局部麻醉。 3)按锁骨下路径穿刺。 4)其余同颈内静脉穿刺术。 3．股静脉穿刺置管术。 (1)血管解剖：股静脉是下肢的主要静脉干，其上段位于股三角内，股三角的上界为缝匠肌的内侧缘，内侧界为长收肌的内侧缘，前壁为阔筋膜，后壁凹陷，由髂腰肌与耻骨肌及其筋膜组成。股三角内的血管、神经排列关系是：股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉。 (2)穿刺路径：患者仰卧，大腿外旋并外展30°